▲池晓玲，广东省名中医，岭南名医，中医哲学访问学者。主任医师，二级教授，博士生导师，博士后合作导师，国家卫生健康委员会中医临床重点专科负责人，国家中医药管理局中医临床重点专科负责人，全国名老中医药专家传承工作室指导专家，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，全国中医临床优秀人才研修项目指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医师承“薪火工程”指导老师，广州市优秀中医临床人才研修项目指导老师。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
欧某，女，时年52岁，因“发现肝功能异常1周，发热1天”于2011年3月25日初诊。
【发病过程】
1周前出现乏力、纳差、胃脘胀闷，自行服用胃炎清等药物后症状无改善，当地门诊查生化提示：ALT 433U/L，AST 529U/L，TC 2.27mmol，HDL-C 0.37mmol/L。当地医院予常规对症护肝、抗感染，但效果不佳，今日出现发热，故来诊。
【首诊证候】
刻诊症见：发热，时有恶寒，头晕，咽干口苦，小便黄，腹泻水样便数次，舌暗红，苔薄黄稍腻，脉弦滑略浮。
既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病、肾病等病史；否认病毒性肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤及手术史。
个人史：否认烟酒等不良嗜好；适龄婚育，配偶及女儿均体健。否认家属有乙肝等相关病史。
查体：T 39.7℃，P 102次/分，R 21次/分，BP 122/73mmHg。神清，发育正常，营养中等，自动体位，对答合理，查体合作。全身皮肤粘膜及巩膜无明显黄染，胸颈部未见毛细血管扩张，肝掌（－）蜘蛛痣（－），浅表淋巴结未触及肿大，颜面略有浮肿，咽无充血，双侧甲状腺无肿大，心肺听诊未见明显异常，腹软，墨菲氏征（弱阳性），余腹部无压痛及反跳痛，肝脾区叩击痛（－），移动性浊音（－），肠鸣音5次/分，无肢肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：（2011年3月25日我院）血常规：WBC 5.38×10E9/L，NEUT% 67.8%，LYM% 17.5%，RBC 3.35×10E12/L，HB 98g/L，HCT 29.0%，PLT 165×10E9/L；血氨：正常；凝血：PT 13.7s，AT 76%；生化：ADA 39U/L，PA 294mg/L，LAP 71U/L，ALT 447U/L，AST 552U/L，ALB 30.0g/L，GLB 36.4g/L，GGT 61U/L，ALP 191U/L，TBIL 26.2umol/L，DBIL 19.6umol/L，TBA 10.5umol/L。胸片：心肺未见异常。腹部彩超：肝内光点稍密集增粗，未见明确占位，胆囊壁增厚，脾脏、胰腺未见明显异常。B超：双肾、膀胱未见明显异常；心电图：窦性心动过速。
【辨证论治】
西医诊断：1、肝功异常查因；2、发热查因。
中医诊断：1、肝着病（肝郁脾虚，湿瘀热结）；2、发热（寒热错杂证）。
治法：以急则治标为则，以疏表、清热、和中为法。
处方：柴胡桂枝干姜汤合百合地黄汤。柴胡20g、桂枝10g、干姜5g、黄芩15g、牡蛎25g（先煎）、天花粉15g、百合10g、生地15g。
【随诊过程】
次日复诊，体温降至38.1℃，未再腹泻，头晕恶寒、口干口苦减，干咳无痰，晨起多汗，腰背酸痛，小便黄，舌暗淡，苔薄黄腻，脉弦滑。予调方大柴胡加瓜蒌干汤：柴胡20g，法夏10g，枳实10g，黄芩5g，生姜10g，大枣20g，大黄5g，白芍10g，天花粉20g。
第三日复诊，体温37.6摄氏度，无恶寒，无头痛头晕，口干口苦稍减轻，无胸闷，干咳无痰，晨起出汗，无腹痛腹胀，无腰背酸痛，小便黄，大便偏烂。舌暗淡，苔薄黄腻，脉弦滑。予调方桂枝人参汤合当归芍药散：桂枝12g，党参10g，白术20g，干姜15g，炙甘草10g，当归10g，白芍10g，茯苓10g，川芎10g，泽泻15g。
服用此方后患者精神转佳，发热消退，干咳无痰、晨起出汗、大便烂明显改善。颜面浮亦肿退。复查肝功能提示轻度异常，后继续予改柴芍六君汤调理，1月后复查肝功能正常停药。
【按语】
当肝脏受到某些致病因素的损害，可以引起肝脏形态结构的破坏和肝功能的代谢异常，寻求病因的过程就是查因。肝功能异常查因是肝病科一个常见而又复杂的疾病诊断，并非只有肝脏方面的疾病像各种病毒性肝炎，如此案患者，诊治期间专科排除常见嗜肝病毒及非嗜肝病毒感染、药物性肝损害、代谢性肝病等常见肝损病因。予邀妇科、内分泌科、血液科、呼吸科会诊，考虑不排除肠道感染、败血症、恶性胸部肿瘤、非典型的病原体感染及溶血性贫血，建议完善相关检查，明确诊断，但患者因个人原因拒绝完善检查，要求中医治疗为主。
池教授认为，肝为贼赃，不管是现代医学意义上的肝病，或者中医所谓的肝病，无例外都体现了变化多端的特色，在面对疑难肝病时，要时刻牢记：疾病多种，但都不出六经范畴。分经辨治，有可循之规。
此外，中医论治急病，不可死执一病一治，也无需机械强调对因施治，此时应该更重视患者“证机”的特点，如《内经》所说：“谨守病机，各司其属”。柯韵伯说，要在六经中求根本，不在病名上求枝叶。这也是叫人重视辨病机，不过分计较病名。本例患者肝功损害原因未明，且由于合并反复发热，诊治过程中曾予常规对症护肝、抗感染但效果并不佳，而中医的辨证论治对症状改善及病情恢复却起到积极作用，因此，在治疗中需时刻抓住主证，证变治变，治变方变，此为圆通治法。
（本案编写：赵朋涛、张朝臻）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
