▲池晓玲，广东省名中医，岭南名医，中医哲学访问学者。主任医师，二级教授，博士生导师，博士后合作导师，国家卫生健康委员会中医临床重点专科负责人，国家中医药管理局中医临床重点专科负责人，全国名老中医药专家传承工作室指导专家，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，全国中医临床优秀人才研修项目指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医师承“薪火工程”指导老师，广州市优秀中医临床人才研修项目指导老师。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
王某，男，时年21岁，因“发现澳抗阳性5年，乏力1周”于2020年6月4日初诊。其母亲有乙肝病史。
【首诊证候】
刻诊症见：神清，精神疲倦，乏力，无身目黄染，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无口干口苦，双下肢无浮肿，纳眠可，二便调。舌暗淡，边尖齿痕，苔薄白腻，脉弦滑。
查体：全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，胸颈部未见毛细血管扩张，蜘蛛痣（-），肝掌征（+）。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），双下肢无凹陷性浮肿，扑翼样震颤（-）。
辅助检查：肝功：ALT 373U/L，AST 201U/L；乙肝5项：乙肝表面抗原、乙肝e抗原及乙肝核心抗体均为阳性，余为阴性；乙肝病毒DNA定量：2.1*10E7 IU/ml。肝胆彩超：未见明显异常。
【辨证论治】
西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎（中度）。
中医诊断：肝着病（肝郁脾虚，湿瘀互结）。
治法：疏肝健脾，祛湿活血。
处方：柴芍六君子汤加减。柴胡5g、白芍10g、党参20g、茯苓15g、炒白术20g、淮山30g、枳壳10g、香附10g、丹参15g、甘草5g、黄芪15g、薏苡仁15g、7剂，上药煎取200ml，每日1剂，温服。
同时建议患者积极抗乙肝病毒治疗，患者父母表示拒绝，予积极护肝抗炎治疗。
【随诊过程】
二诊：2020年6月12日
患者疲倦减轻，右胁部隐痛不适，舌暗淡，边尖齿痕，苔薄白稍腻，脉弦滑。中药予调整为：
柴胡5g、白芍10g、党参20g、茯苓15g、白术20g、淮山30g、枳壳10g、香附10g、丹参15g、甘草5g、黄芪15g、仙鹤草30g，7剂，上药煎取200ml，每日1剂，温服。
三诊患者右胁部隐痛不适减轻，继续在原方基础上加用仙鹤草至45g，后患者疲倦乏力及胁痛症状消失，后继续门诊护肝及中药辨证治疗，2020年10月复查肝功正常，乙肝5项提示乙肝e抗原转为阴性，HBV-DNA阴性，后门诊随访病情稳定。
【按语】
目前，中医界对慢性乙型肝炎病因病机的认识比较一致，认为其多由湿热毒邪侵袭人体，致正气虚弱，气血失调。其病位在肝，涉及脾、肾，病机表现既不是单纯脾虚证，也不是单纯肝郁证，有其独特的证治规律。池晓玲教授认为，肝郁脾虚是慢乙肝之重要病机，其特点有三：一是出现早；二是持续时间较长，不少患者整个病程中都存在着肝郁脾虚的病理机转；三是发生极为广泛，临床所见，几乎所有病例都出现过肝郁脾虚的证候，有的贯穿病程始终。池教授在临床过程中常用柴芍六君子汤，该方中柴胡疏肝解郁，白芍养血柔肝，党参、白术、茯苓健脾渗湿，顺应“脾喜燥恶湿”的生理特性，恢复脾胃运化之职，炙甘草益气补中。全方具有疏肝健脾和胃之功，令中焦得运，气血生化有源。
现代医学认为，肝脏在炎症修复的过程中，必定会伴随着纤维化的形成，而肝纤维化相当于中医学的“黄疸”“鼓胀”“积聚”等疾患早期，各种病因导致的病理产物且具有共性病理特征。如《素问·平人气象论篇》曰：“溺黄赤安卧者，黄疸，……目黄者曰黄疸。”《难经·五十五难》云：“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也……故以是别知积聚也。”《灵枢·水胀》言：“腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”池晓玲教授认为，慢乙肝患者因为多种因素综合作用于机体，导致肝络瘀滞不通、疏泄失职，肝体失却柔润，而发展为肝纤维化。
仙鹤草为蔷薇科植物龙牙草的干燥地上部分，始见于《本草图经》。《中华人民共和国药典》载仙鹤草“苦、涩，平。归心、肝经。……收敛止血，截疟，止痢，解毒，补虚。用于咯血，吐血，崩漏下血，疟疾，血痢，痈肿疮毒，阴痒带下，脱力劳伤”。现代药理学研究发现，仙鹤草主要含有黄酮类、酚类、异香豆素类、三萜类、有机酸类、挥发油类、鞣质类等多种化合物，具有抗氧化、抗肿瘤、抗炎、抑菌、降血糖等多种功效。池教授认为，仙鹤草味苦辛而涩，涩则能止，辛则能行，是以止涩中寓宣通之意，它具有止血而不留瘀，瘀血去则新血生之功效，为血证之要药，且能补虚损、壮力气，所以民间称之为“脱力草”。现代药理学研究发现，仙鹤草主要通过抑制细胞增殖、诱导细胞凋亡、抗氧化、抗纤维化等方式发挥作用，临床应用过程中，发现其对于改善患者胁痛症状确有良效。
（本案编写：赵朋涛、谢玉宝）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
