▲池晓玲，广东省名中医，岭南名医，中医哲学访问学者。主任医师，二级教授，博士生导师，博士后合作导师，国家卫生健康委员会中医临床重点专科负责人，国家中医药管理局中医临床重点专科负责人，全国名老中医药专家传承工作室指导专家，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，全国中医临床优秀人才研修项目指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医师承“薪火工程”指导老师，广州市优秀中医临床人才研修项目指导老师。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
郭某，男，时年72岁，患者因“反复乏力3年，加重伴口干1周”于2012年5月28日初诊。
【发病过程】
患者既往长期慢乙肝病史，未予重视及系统诊治。平素熬夜，作息不规律，3年前开始反复出现乏力，无身目黄染，少许腹胀，当地医院诊断乙肝肝硬化，予护肝抗炎、抗肝纤维化等治疗，症状时有反复。1周前，患者乏力症状加重，伴口干，遂至我院门诊就诊。
【首诊证候】
刻诊症见：精神疲倦，乏力，口干，胃纳欠佳，睡眠尚可，小便黄，大便偏干结，舌暗红，苔少根部黄腻，脉弦细。
【辨证论治】
西医诊断：乙肝肝硬化失代偿期。
中医诊断：积聚（肝肾阴虚，湿瘀热结）。
治法：滋补肝肾、清热祛湿活血。
处方：一贯煎加减。当归10g、生地30g、沙参30g、枸杞15g、川楝子5g、麦冬30g、仙鹤草45g、白芍10g、五指毛桃30g、白茅根30g、麦芽30g、牡丹皮10g、郁金10g、黄芩15g、桔梗10g，7剂，上药煎取200ml，每日1剂，温服。
【随诊过程】
二诊：2012年6月8日
患者精神改善，乏力减轻，口干症状明显减轻，胃纳改善，大便不畅，舌苔稍润，根部黄腻减轻。中药予调整为：
当归10g、生地30g、沙参30g、枸杞15g、川楝子5g、麦冬30g、仙鹤草45g、白芍10g、黄芪30g、牡丹皮10g、肉苁蓉15g、郁金10g、黄芩15g、甘草5g，7剂，上药煎取200ml，每日1剂，温服。
三诊患者诸症改善，大便通畅，继续门诊中药辨证治疗，后续随访病情稳定。
【按语】
病毒性肝炎、肝炎后肝硬化多见于中医的积聚、臌胀、胁痛、黄疸等疾病中。池晓玲教授认为，从肝肾的生理特性而言，肝藏血，体阴而用阳，然阳往往易动易亢；肾藏精，宜封藏不泄，但精往往易泄易损；从其病机而论，肾阴不足，水不涵木，阴不制阳，致使肝阳偏亢；肝阴不足，木旺耗液，则肾水必亏，终至肝肾之阴同亏。精血同源，彼此互化，肝血赖肾精的滋养而不虚，肾精赖肝血充养而不亏，因此，肝肾精血不足者常见，临床上肝硬化患者出现肝肾阴虚之证亦可不少见。池教授临床常用一贯煎治疗肝硬化肝肾阴虚证，多获良效。
一贯煎出自《续名医类案》，药物组成：枸杞子、生地黄、麦冬、北沙参、当归、川楝子。方中枸杞子性味甘平，入肝、肾、肺三经，滋阴补肝，为君药。《本草经疏》曰：“枸杞子，润而滋补，兼能退热，而专于补肾，润肺，生津，益气，为肝肾阴不足，劳乏内热之要药。”《本草汇言》谓其“能补血生营……使气可充，血可补，阳可长，火可降，有十全之妙用焉”。现代药理研究证实，枸杞子有促进人体淋巴细胞数增多的作用，有抑制炎症反应和抑制胶原合成的作用，临床应用中对降低γ球蛋白、升高白蛋白有显著效果。其含有大量氨基酸等营养物质，可纠正慢性肝炎患者的氨基酸代谢紊乱。肝藏血，肾藏精，乙癸同源，精血互生，故配生地黄滋肾养阴，藉肾水之充以涵养肝木，并可清虚热，生津液，正如《本草经疏》曰：“补肾家之要药，益阴血之上品。”当归功擅养血补肝，因属血中气药，故养血之中有调血之能，补肝之中寓疏达之力，二者与枸杞子相伍，补肝阴、养肝血之效益著，共为臣药。《本草正》曰：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气清而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”现代药理学研究证实，当归可扩张血管，增加血流量，促进血小板解聚，降低毛细血管脆性，增加渗出液和出血的吸收，降低血液黏度，增加纤维蛋白溶解，促进结缔组织中微血管再生，并促进增生病变的转化和吸收；当归提取液可抑制血清抗体的产生。佐以北沙参、麦冬养胃生津，润燥止渴；川楝子苦寒，疏肝泻热，行气止痛，用于肝气郁滞之痛证有热者，为疏肝之要药，与大量甘寒滋阴养血药物配伍，既无过燥伤阴之弊，又可引诸药达于肝经，为佐使药。诸药合用，使肝体得养而阴血渐复，肝气得疏则诸痛可除，为治疗阴虚血燥、肝郁气滞证的有效方剂。本方配伍的最大特点是在大量甘寒柔润、滋阴养血药中少佐一味川楝子疏肝理气，以养肝体为主，兼以和肝，从而使滋阴养血而不阻遏气机，疏肝理气又不耗伤阴血，因此适用于肝炎后肝硬化之肝肾阴虚证。针对本例患者，池教授在原方基础上，加白茅根、牡丹皮、黄芩以清内热，加白芍、郁金以疏肝解郁，加仙鹤草、五指毛桃以加强健脾补虚之力，佐以麦芽开胃、桔梗以宣肺，全方共奏滋肾水、清肝热之功。
明代赵献可在《医贯》中提及阴虚之臌胀，并倡导用滋水涵木法治疗。现代研究表明，肝病阴虚证患者常表现为细胞免疫功能低下，而滋养肝肾法能使体内抗体存在时间延长。滋养肝肾法对肝损害不但能起到减轻肝细胞变性、坏死和抑制纤维组织增生的作用，而且能起到促进肝细胞再生的作用，这一点优于清热利湿、健脾益气、活血化瘀等法，值得临床关注。
（本案编写：黎英贤、谢玉宝）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
