▲池晓玲，广东省名中医，岭南名医，中医哲学访问学者。主任医师，二级教授，博士生导师，博士后合作导师，国家卫生健康委员会中医临床重点专科负责人，国家中医药管理局中医临床重点专科负责人，全国名老中医药专家传承工作室指导专家，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，全国中医临床优秀人才研修项目指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医师承“薪火工程”指导老师，广州市优秀中医临床人才研修项目指导老师。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
周某，男，时年43岁，患者因“肝区疼痛症状反复发作6月余，伴失眠、焦虑进行性加重”于2022年1月27日到我院肝病专科门诊就诊。
【发病过程】
2014年4月发现乙肝表面抗原阳性，当时无不适未系统诊治。2020年10月出现肝区针刺样疼痛，外院查肝功ALT>1000U/L，腹部MR：肝硬化、食管胃底静脉曲张、脂肪肝（轻度），开始抗病毒及护肝降酶治疗，治疗半年后肝功能恢复正常、HBV-DNA阴性，但肝区疼痛症状反复发作，并伴随失眠、焦虑症状进行性加重。为求进一步中医治疗于2022年1月27日首次到我院肝病专科门诊就诊。
【首诊证候】
临床症见：精神疲倦，乏力，肝区疼痛，以隐痛为主，疼痛数字评分（NRS）为3-5分（中度疼痛）、眠差，入睡困难，易醒，多梦，睡眠时间不足5小时/天，小便正常，大便软，约2-3次/日。
查体：体重指数(BMI)28.96，腰围98cm，臀围96cm，腰臀比：1.02（腹型肥胖），肝病面容，肝掌（+），肝区扣击痛（+）。舌紫暗，边尖齿痕、瘀斑，苔白腻，脉弦滑。
辅助检查：生化34项：尿酸 707umol/L，高密度脂蛋白 1.06mmol/L；肝脏硬度和脂肪检测（Fibroscan）：LSM34.8Kpa（肝硬化），CAP 252dB/m（轻度脂肪肝）。
【治疗经过】
西医诊断：乙肝后肝硬化代偿期；脂肪肝（轻度）。
中医诊断：积聚（肝郁脾虚，湿瘀互结证）。
主要治疗经过：予富马酸丙酚替诺福韦、安络化纤丸、中药汤剂口服进行抗病毒和抗肝纤维化治疗，并加入我科中医慢病管理接受长期健康教育和随访管理，包括为患者量身定制《个体化中医健康调养方案》，应用中医“话疗”技术重塑患者身心平衡，充分应用慢病管理小程序、微信公众号、微信群进行线上健康评估、教育、随访，让患者在疫情下居家也能坚持做好健康管理。
【慢病管理重点】
（1）为患者量身定制个体化健康调养方案。以病症为基础-病症评估-乙肝肝硬化合并脂肪肝、反复肝区疼痛、眠差、焦虑；以体质辨识为切入点-体质评估-痰湿体质兼有气郁质、血瘀质倾向；紧密结合四时气候-环境气候评估-久居岭南湿地/即将进入壬寅年春季（气候特点为早春以风燥、冷雨为主，晚春带有郁热），慢病管理团队医护人员应用五运六气理论探究气候对特定体质人群健康的影响，为患者定制个体化《壬寅年春季健康调养方案》并教会患者居家执行方法——包括患者在新一季度的最佳食物推荐、疾病忌口、粥疗汤膳、运动导引、经穴刺激、生活起居、情志睡眠调节等全方位的居家健康管理知识。“方案”调整周期：一个季度为一个评价周期，在每个季度来临之前为患者重新进行健康评估并制定新一季度《个体化中医健康调养方案》。
（2）应用中医“话疗”技术重塑患者身心平衡。“话疗”技术为慢病管理的重要技术手段之一，它不仅包含健康教育、心理疏导、生活指导、人文关怀等内涵，而且强调治疗“当下”起效或者获效，也就是医者在话疗过程中已促使患者建立彻底的自我认知及对身体、疾病、气血、阴阳的深刻感悟，并在潜意识里建立了有益于自我修复和体内重建的习惯，最终促进阴阳的平衡，达到“阴阳自和者，必自愈”的目的。
实施方法：
①话疗前：心理行为模式评估-依据《黄帝内经·阴阳二十五人》原文制订的《五态人格测验》对患者进行分型，得出患者为木形人。环境准备-在独立的“情志治疗室”进行，针对患者“木形人”木气不足、木郁不舒特征，调整环境灯光为暗黑色调，背景音乐播放“五行之水”，以滋水涵木。
②话疗过程：第一步：始于“无医”获信任。即先隐去医者身份，暂时避开专业医学知识，从医患都熟悉的话题开始，如“社会环境对个人工作生活的影响”，逐渐让患者对医护产生共鸣和信任；第二步：顺着人格安情志。即医者逐渐从“隐身”状态显身，从患者体质、人格特点入手，向患者阐述他痰湿兼气郁血瘀体质的特征、产生的原因及对健康的影响。第三步：获得互动化冲突。当患者精神状态稳定，并有兴趣积极参与到探究中时，渐渐进入“我说”环节。即以医者为导向引导患者探究和正视他的不良生活行为方式，如过度追求高营养、高效率而忽略身心超负荷，让患者明白疾病与机体是个统一体，治疗的良好趋势应如《黄帝内经·上古天真论》所言：“气从以顺”，让患者形成改变不良行为的意念。第四步：觉知体验复平衡。当患者与医者良好互动，深刻接受医者的“介入”和“立场”时，现场指导患者自我情志调节方法，如意守“丹田”呼吸法，引导患者把注意力集中在当下可观察到的刺激上，用力所能及的行动化解无用的焦虑或执念，让患者在“话疗”的过程中即获得“自我修复”，最终促进身心平衡。
【治疗效果】
经过1年的治疗和连续健康管理，患者胁痛症状消失，心理睡眠状态良好，平均睡眠约6-7小时/天，BMI为23.68，腰臀比0.79，查Fibroscan提示LSM 18.8Kpa，CAP 222dB/m；血脂、尿酸正常，病情明显好转。
【按语】
乙肝肝硬化是临床上常见的慢性、病情迁延反复性疾病，胁痛为其常见症状之一，易反复发作而严重影响患者生活质量。中医认为胁痛与情志不遂、饮食不节、感受外邪等生活行为因素密切相关。对乙肝肝硬化及其常见症状（如胁痛、失眠、焦虑等）的干预离不开长期健康管理。
池晓玲教授认为，慢性肝病（如乙肝肝硬化）是内外环境因素作用下的机体失调和表现，常具有不即时致命和治疗周期长的特点，慢病管理模式应该更加强调全程化，并根据社会和患者需求不断变革和改善，以更科学和有效的方式为慢性肝病患者提供服务。为此，池教授基于肝病多维立体系列疗法体系理论提出肝病中医特色慢病管理措施。肝病中医特色慢病管理是以五运六气学说作为主要指导思想，根据每年的运气特点，结合患者体质、病情特点等，探求疾病的病因、病位、病性及病势，辨别时运、体质、证候，对患者未来一年的情况进行预测，并给予相应的预防措施。而针对性制订防治结合、管治结合、治养结合的个体化慢性肝病中医特色慢病管理方案，是慢病管理“治疗”“康复”“保健”等的主要手段。通过五形人、九种体质判定对患者进行体质辨证，并针对不同的体质情况给予情志、饮食、运动、生活起居等方面的建议及调整方案，进而采用中医“话疗”形式，为患者进行中医健康理念疏导、健康教育等亦宣亦治。肝病中医特色慢病管理是从时空的角度出发，揭示了生命的整体性、动态性、开放性、自相似性、自组织性的本质，与现代医学相比，能更好地体现全方位全生命期的诊疗模式。
（本案编写：邓燕妹、罗利娟、张朝臻）
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
