▲池晓玲，广东省名中医，岭南名医，中医哲学访问学者。主任医师，二级教授，博士生导师，博士后合作导师，国家卫生健康委员会中医临床重点专科负责人，国家中医药管理局中医临床重点专科负责人，全国名老中医药专家传承工作室指导专家，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，全国中医临床优秀人才研修项目指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医师承“薪火工程”指导老师，广州市优秀中医临床人才研修项目指导老师。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
张某，男，时年24岁，因“身目尿黄3月余”于2010年10月27日初诊。
【发病过程】
患者既往有慢性乙型肝炎病史10余年。2010年7月中下旬患者自觉纳差、乏力，并出现身目尿黄。2010年8月5日查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）210.2U/L，总胆红素（TBIL）498μmol/L。2010年8月6日至外院住院，予恩替卡韦抗病毒治疗，并给予护肝、退黄、补充血浆及白蛋白等治疗，出院前查肝功能提示TBIL 399μmol/L。2010年9月12日出院后在当地医院服用清热解毒祛湿类中药，身目尿黄再次加重，10月22日复查肝功能，结果提示：TBIL 449.6μmol/L，直接胆红素（DBIL）292.4μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）21.2s，凝血酶原活动度（AT）34%。2010年10月27日至我院住院治疗。
【首诊证候】
刻诊症见：神清，精神疲倦，乏力，身目重度黄染，晦暗如烟熏，腹胀，纳差，眠可，双下肢轻度浮肿，小便黄如浓茶样，大便稀烂，非陶土样便。舌暗红，边尖齿痕，苔白厚腻，中根黄腻，脉沉弦滑。
【辨证论治】
西医诊断：慢加急性肝衰竭，慢性乙型病毒性肝炎。
中医诊断：黄疸——阴黄（肝郁脾虚，寒湿瘀阻）。
治法：温阳健脾、散寒祛湿、活血退黄。
处方：熟附子10g（先煎），桂枝5g，赤芍40g，郁金15g，太子参30g，茯苓10g，白术20g，山药30g，鸡内金10g，桔梗10g，大腹皮15g，生姜10g，茵陈45g，泽泻10g，猪苓15g。7剂，每日1剂，水煎内服。
【随诊过程】
二诊：2010年11月4日
患者自诉药后疲倦、乏力明显好转，身目尿黄、腹胀、纳差减轻，双下肢浮肿消退，苔黄白相间厚腻，余舌脉同前。肝功能检查提示：TBIL 383.2μmol/L；凝血3项：PT 18.2s，AT 41%。中药处方：上方去鸡内金、桔梗、猪苓、大腹皮，赤芍加至50g，白术改为土炒白术20g，加酒大黄10g、枳壳10g。处方7剂，每日1剂，水煎服。
三、四诊及出院后继续予疏肝健脾、活血退黄之法拟中药汤剂内服治疗2个月，黄疸基本消退，复查肝功能：TBIL 33.8μmol/L，凝血功能正常，其后随访病情稳定未再复发。
【按语】
池晓玲教授认为，中医运气因素是引起黄疸的重要因素。运气不同，引起黄疸的邪气有差异，同时由于不同运气时相出生的人体质差异，其所受的邪气及病情演变亦会不一样。因此，池晓玲教授在诊治黄疸时，常在一般四诊的基础上，结合运气辨证，把患者的患病时相及出生时相的运气特点作为辨证施治的依据。如2001年为辛巳年，为水运不及之年。《素问·气交变大论》曰：“岁水不及：湿乃大行，长气反用，其化乃速，暑雨数至。”厥阴风木司天，少阳相火在泉，全年气象主要特征为湿气、风气和火气。“湿乃大行”，一方面，湿邪致病，缠绵难愈，此年黄疸患者病情易反复，病程较长；另一方面，湿气盛行，脾土受困，加之风气流行，肝气横逆，此年黄疸患者肝郁脾虚症状较明显。同时因火气流行，湿气易化热，而成湿热之势，对于出生时相为火运太过之年的黄疸患者而言，更易出现湿热俱盛的阳黄。故针对2001年黄疸患者总的治疗思想当在祛湿的基础上，兼顾疏肝、健脾、清热。
《灵枢·阴阳二十五人》及《灵枢·通天》中，记载了运用阴阳五行学说，根据人体的脸型、体型、肤色、心理特征等方面的差异，归纳总结木、火、土、金、水5种不同的体质类型，并且对五行人对季节气候的适应能力、易患病种等进行了细致的分析。池晓玲教授精研《黄帝内经》数十年，在运用五行人体质学说指导肝病诊治方面有独特而深刻的认识。池晓玲教授认为黄疸患者的体质不同，黄疸的发生发展及预后会出现不同的倾向性。如金型体质及土型体质者，其肝脏对外邪抵抗力较其他五行体质者弱，容易感染浊毒外邪而发为黄疸；木行体质的黄疸患者，阴气多而阳气少，阳气少不能摄血，容易转变为阴黄，治疗上在祛湿的同时，当慎用过于寒凉之品，同时应加入益气温阳之品，防止其向阴黄转变。在临证中，若能准确辨运气识体质，对于判断黄疸患者病势走向以及指导进一步用药，具有重要意义。
本例患者既往有慢性肝病基础，此次黄疸发作，病程迁延，失治误治，中阳虚损。就诊时患者身目黄染晦暗如烟熏，根据其他症状及舌脉表现，可归属黄疸病的中期，病势相对较重，已出现湿从寒化而致阴黄，病程日久，已出现寒湿瘀结之象，并因邪盛正亏，出现腹胀等土败木乘的症状，故辨证为阴黄（肝郁脾虚，寒湿瘀阻）。运气辨证方面，患者1986年3月出生，为水运太过之年，少阳相火司天，素体水气盛，易寒凝，火郁，升散不足；发病之日为2010年下半年，为金运太过之年，厥阴风木在泉，易燥凉，木郁，生气不足；素体运气体质特点，合以发病时的运气特点，当出现寒凝木郁特点的病症。五行体质辨证方面，根据患者体型、性格等特点，辨为木行人体质，黄疸为病，该体质易出现阴黄之证。参合辨之，总属肝郁脾虚，寒湿瘀阻，治疗当以温阳健脾、散寒祛湿、活血退黄为法。方以茵陈术附汤合四君子汤、五苓散加减，方中以桂枝、熟附子温肝，赤芍、郁金散肝，太子参、茯苓、白术等健脾祛湿，桔梗、大腹皮、茵陈、五苓散等从上、中、下三焦祛湿利水。二诊时患者浮肿消退，减利水之品；但舌苔仍厚腻，湿邪仍甚，气化不利，改为土炒白术、加用酒大黄以加重祛湿之力，使湿从大便而走，并加用枳壳以促气化。此时黄苔始现，正气始复，加重赤芍以散肝活血，活血退黄。三、四诊时邪已大去，予以疏养肝脾之品以善其后，故临床获得满意疗效。
（本案编写：谢玉宝、蔡高术）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
