▲池晓玲，广东省名中医，岭南名医，中医哲学访问学者。主任医师，二级教授，博士生导师，博士后合作导师，国家卫生健康委员会中医临床重点专科负责人，国家中医药管理局中医临床重点专科负责人，全国名老中医药专家传承工作室指导专家，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，全国中医临床优秀人才研修项目指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医师承“薪火工程”指导老师，广州市优秀中医临床人才研修项目指导老师。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
陆某，男，时年62岁，因“反复腹胀2年余，胸闷1月余”于2010年9月26日初诊。
【发病过程】
2008年3月患者开始出现上腹部胀闷不适，伴嗳气反酸，当地医院查B超示：肝脏增大，肝硬变性腹水，间断门诊服中药治疗，症状改善不明显，2009年因腹股沟病在外科住院治疗，查上腹部CT：肝硬变，脾脏增大，腹水，门脉高压伴侧支循环开放，经护肝利尿后症状好转出院。2010年4月门诊查电子胃镜：食管静脉曲张（重度红色征阴性），慢性浅表性胃窦炎。
2010年9月26日来诊，入院查胸水B超：右侧胸腔中-大量积液；腹部B超：肝硬变失代偿期，脾脏Ⅰ度增大，胆囊壁稍增厚毛糙。HBV-DNA：4.47E4IU/ml；肝功能：ALT30U/L，AST37U/L，ALB27.6g/L，PA65mg/L，TB24.5umol/L，DB9.3umol/L，GGT104U/L，TBA48.1umol/L。给予贺普丁抗病毒，速尿、螺内酯利尿消肿，并行右侧胸腔穿刺抽液术，予重组人白介素-2胸腔注药以减少胸水生成，并配合健脾利水中药汤剂口服，经治疗后症状好转出院，但出院后虽腹水消退，但胸水仍有反复。
2011年3月9日就诊，症见：神清，无明显腹胀，乏力，胃脘部胀闷不适，无双下肢浮肿仍有气促，稍腹胀，无发热恶寒，无口干口苦，纳眠可，二便调。腹部平坦，肝掌征(+)，蜘蛛痣(+)，双下肢无浮肿，腹水征(一)，右肺呼吸音减弱，叩诊呈浊音，左肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音。舌暗红，边尖齿痕，苔黄腻，脉沉弦。辅助检查：胸水B超：右侧胸腔中-大量积液。腹部B超：符合肝硬变声像，肝右叶实性占位，结节？肝Ca？腹腔少量积液。肝功能：ALT 44U/L，AST 56U/L，ALB 32.2g/L，TB 28.3umol/L，DB 12.1umol/L，GGT 156U/L，HBV-DNA<5.0E2IU/mL。
【辨证论治】
西医诊断：1、乙肝肝硬化失代偿期；2、肝内占位性病变(小肝癌待排)；3、食管静脉曲张(重度)；4、胸腔积液。
中医诊断：悬饮（肝郁脾虚，湿瘀互结兼有肾虚）。
治法：益气健脾，宣肺利水。
处方：黄芪60g，党参15g，当归10g，赤芍15g，白芍10g，苦杏仁10g，香附10g，泽兰10g，红花10g，牛膝15g，丝瓜络15g，苍术20g，葶苈子40g，熟附子10g(先煎)，大枣15g。
【随诊过程】
服用7剂，并加药膳调理，胸水逐渐减退，精神好转，纳食增加，继以益气健脾，宣肺温肾法治之，3月后气促症状消失，复查肝功能改善，胸水B超：右侧胸腔少量积液，左侧胸腔未见明显积液。
【按语】
池教授认为，肝性胸水当以中医“悬饮”“支饮”论治，多由积聚、水臌、黄疸等病迁延得之。湿热伤及肝脾，肝郁气滞，瘀血内结，阻滞脉络，脾失运化，水湿内停，久则伤及于肾，肾失主水，水饮泛滥，逆转于肺，肺失治节，通调失职，共同形成饮停胁下或内阻于肺。表里失和、营卫不调、脾胃失调、肝胆不利、肺气失宣、阴阳失衡、气血不调，即三焦不畅，枢机不运。本病病位多在肝脾肾，涉及肺，波及气、血、水分，其病性多以虚为本，以实为标，虚实夹杂。故治疗本病应遵从《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之基础，扶正着重健脾益气，使脾旺不受邪。同时还应注意畅通三焦，《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”全身水液的代谢，由肺、脾和肾协作完成，但必须以三焦为通道，才能正常升降出入，如果三焦的水道不够通利，则水液容易潴留，因此在健脾益气的同时，从肺主治节着手，佐以宣肺，使肝功能和临床症状改善，腹水或胸水得以消失。
池晓玲教授认为本病属本虚标实，其中尤以脾虚血瘀、肺气壅滞、水湿内停为主要病机特点，治疗当以宣肺益气，活血利水为法，具体处方中，黄芪、党参、苍术、大枣甘温平和，益气健脾，补中制水，以绝水湿内生之源，此为治本之法；白芍、赤芍共用活血柔肝养阴；熟附子温补肾阳，温化水湿以制水；葶苈子入肺经气分，泻肺利水；丝瓜络、杏仁宣肺理气化痰逐饮，畅通三焦，并为引经之药；车前子清热利湿，淡渗泄浊；泽兰活血利水，通肝脾之血；当归、红花活血化瘀；牛膝活血引血下行；香附疏肝理气，引药入肝而为使。全方共奏益气温阳、健脾活血、宣肺利水之功。
（本案编写：吴树铎、谢玉宝）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
