▲池晓玲，广东省名中医，岭南名医，中医哲学访问学者。主任医师，二级教授，博士生导师，博士后合作导师，国家卫生健康委员会中医临床重点专科负责人，国家中医药管理局中医临床重点专科负责人，全国名老中医药专家传承工作室指导专家，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，全国中医临床优秀人才研修项目指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医师承“薪火工程”指导老师，广州市优秀中医临床人才研修项目指导老师。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
陈某，女，时年68岁，2009年11月3日入院。
【发病过程】
患者因“反复乏力20年，加重伴咳嗽3天”入院。患者1990年因胃溃疡于广州某医院行胃大部分切除术，术中输血900ml，2个月后自觉乏力，查肝功异常，未行进一步检查，遂间断口服护肝降酶类药物治疗，乏力反复。1993年检查示丙肝抗体阳性，曾先后于外院行短效干扰素、长效干扰素抗病毒治疗各1个月，均因未能耐受其副作用而停药。2006年外院明确诊断为：“肝硬化失代偿期、脾功能亢进”，并行脾切除术。2009年11月1日患者出现发热，体温最高达38.0℃，伴乏力加重，咳嗽、咯黄痰，急诊予常规退热治疗后热象稍缓，乏力、咳嗽及咯痰等症状则无明显改善，遂于11月3日入住肝病科。
【辨证论治】
西医诊断：肝硬化（肝硬化失代偿期）、病毒性肝炎（慢性丙型）、急性上呼吸道感染、胆囊结石伴胆囊炎、脾切除史、胃切除史（胃大部分切除）。
中医诊断：臌胀（肝郁脾虚，湿瘀热结）、咳嗽（风热犯肺）。
入院后咳嗽明显，咯黄痰，无带血丝，咽痛，身目黄染，腹胀，于11月4日开始反复发热，体温波动于37.5~39.0℃。呼吸科会诊后明确补充诊断：急性上呼吸道细菌感染。治疗上除护肝、利水、补充白蛋白、改善凝血功能等专科对症支持治疗外，先后予新雪片、痰热清等清热祛痰类中成药口服、静滴，西可奇口服止咳，伊舒诺静推化痰，并予左氧氟沙星静滴抗感染，中药予桑杏汤、止嗽散等汤剂口服，经处理后至11月7日池教授查房时患者热象仍反复不退，咳嗽、咯痰、咽痛均未见改善。
症见精神疲倦，乏力，发热，无恶寒，咳嗽，呈痉挛性发作、咳则难缓，睡前必剧发一次，痰色黄质黏难咯，无带血丝，口干咽燥，无流黄涕，胸满胁痛，身目黄染，腹胀无腹痛，双下肢浮肿，左眼白球瘀血灌睛，赤如涂朱，小便黄，舌黯红少津，边尖齿痕，苔薄白偏干，脉细数。池教授指出：此时时令秋末，仍为燥金主事，《内经》言：“秋伤于燥，上逆而咳，发为痿厥”，又言“诸气抑郁，诸呕喘满皆属于肺”，结合患者症状及舌脉，亦为燥邪伤肺劫阴之象，遂建议中药以清燥救肺汤化裁，药用：桑叶20g，石膏（先煎）25g，北杏15g，杷叶15g，阿胶15g，火麻仁15g，西洋参20g，沙参25g，麦冬10g，瓜蒌皮15g，浙贝15g，甘草5g。煮后嘱患者频频少服。
【随诊过程】
1剂之后患者热退，咳嗽改善，痰转色白质稀易咯，无带血丝，口干咽燥、咽痛、胸满胁痛、白睛瘀血等证明显减轻，予停抗生素、祛痰止咳等药物，并继续该方加减治疗，至11月12日，患者未再发热，偶有咳嗽，无明显口干咽痛、胸满胁痛等症状，调理后于11月22日痊愈出院。
【按语】
回顾本例患者发病及治疗过程，虽明确为感染性发热，然而经西医抗感染、祛痰、止咳等治疗却毫无改善，而中医辨证准确后，则能1剂起效。
本例患者发热后久羁不退，伴咳嗽、咽干等呼吸道症状，考虑既有其长期肝病的影响，亦有时令气候的作用。盖患者久染浊毒之邪，浊毒伤肝，肝失疏泄、气血失和，久可化火蕴热，正如《素问·玄机原病式》云：“凡病肝木风疾者，以热为本，以风为标”，又木郁土壅，脾失健运，湿浊内阻，郁久化热，久则耗气伤阴，致阴津渐损。肝病患者久而有重阴之象，即是源此，此为本因。患者发病时为秋末，仍为燥金行令。根据运气学说，金气偏盛，人体易发诸如喘促、咳嗽、肩背痛等肺经循行部位的病证，同时由于金克木，还可出现其所胜之脏肝木的病变，而此时的气候表现则主要以燥气流行为特点，秋令燥气对人的影响，因而导致秋燥病的发生，是当令时病发生的必然。燥邪伤人，多从口鼻而入，最易伤肺，《素问·生气通天论篇》有言：“秋伤于燥，上逆而咳，发为痿厥”，叶天士明确指出：“燥气上受，上干于肺，令人咳嗽”（《叶天士医案·咳嗽门》）。乃因燥邪最易耗伤人体的津液，造成或者加甚阴津亏损的病变，由此又出现干咳少痰、痰不易咯出，甚则带有血丝等症。故《素问·阴阳应象大论篇》云：“燥胜则干”。此为标因。正是因为素体阴液久耗亏虚，又感燥邪，导致阴津进一步耗伤，病情复杂缠绵。若认为其单纯由外邪引起或单纯由阴虚所致，都是片面的，故初用清热类中药桑杏汤、止嗽散等解表、润燥、止咳方药难以取效。
本例患者湿热伤阴之体，在发热初期，为本虚标实之证，此时若一味疏泄、清解、攻伐，可能导致肝之阴津受伐而病势反增，正气本虚，虚其虚，可导致邪气留恋不解；若一味养阴，则外邪羁留不去，导致闭门留寇，致病情反复不能痊解。因此，攻补兼施，根据病程久暂及邪正强弱，调整祛邪、养阴的“比例”，也是此类病证的治疗要点。本案方用清燥救肺汤，原著处“霜桑叶三钱，石膏二钱五分”，以“轻润而不碍宣”，盖恐石膏质重沉寒，量多有碍桑叶轻宣之性，但本患者发热已久，病渐入里，表邪已缓，故相对重用石膏以清肺经之热。
清燥救肺汤出自《医门法律·秋燥论》，由清代医家喻嘉言所创，以桑叶、石膏、麦冬、杏仁、杷叶、阿胶、胡麻仁、人参、甘草等组成，用治“诸气愤郁”及“诸痿喘呕”之证。原方以桑叶入肺、肝二经，古人称之为“肺家肝药”，兼有清肝热的作用，能够防止在肺的气阴两虚时，遭到肝木的反侮，是为君药。石膏、麦冬一者清肺经之热，一者润肺经之燥；佐以杏仁、枇杷叶利肺气，使肺气肃降有权，是为臣药；阿胶、火麻仁润肺养阴，使肺得濡润之性；人参、甘草益气和中，使土旺金生，肺气自旺。诸药配合具有清热润肺、滋阴功效。清代医家柯韵伯称赞此方云：“古方用香燥之品以治气郁不获奏效者以就燥也。故用甘凉滋润之品，以清金保肺立法。集诸润剂制清燥救肺汤，用意深，取药当，无遗蕴矣。”确实为恰当之评。池教授认为，应用经方时方，既要识其精神，又不能囿于成见，做到“创新而不离宗，继承而不泥古”，故本案运用此方，除调整桑叶，石膏之量外，又易人参为太子参，以避助火之患，加入大剂沙参，在大队甘寒滋润药中，协同它药发挥作用；患者痰多，胸闷，故加浙贝清热化痰、瓜蒌皮宽胸理气。
（本案编写：张朝臻、谢玉宝）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
