▲池晓玲，广东省名中医，岭南名医，中医哲学访问学者。主任医师，二级教授，博士生导师，博士后合作导师，国家卫生健康委员会中医临床重点专科负责人，国家中医药管理局中医临床重点专科负责人，全国名老中医药专家传承工作室指导专家，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，全国中医临床优秀人才研修项目指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医师承“薪火工程”指导老师，广州市优秀中医临床人才研修项目指导老师。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
林某，女，时年23岁，因“乏力、纳差伴身目尿黄5月余”于2014年5月12日初诊。
【发病过程】
患者幼年发现乙肝，其母有同样病史。2013年12月因劳累过度出现身目尿黄，乏力，纳差，查肝功能示：ALT 55-284U/L，AST 72-239U/L，TBIL 60.5-84.3μmol/L，DBIL 24.1-46.6μmol/L。辗转于广东多家大医院就诊，服用护肝片、甘草酸二铵胶囊、双环醇片、熊去氧胆酸胶囊等药治疗，效果不明显，于是到我院门诊就诊。
【首诊证候】
临床症见：身目黄染，乏力，纳差，小便黄，舌暗淡，边尖有齿痕，苔黄腻，脉沉弦滑。查肝功能示：ALT 152U/L，AST 79U/L，GGT 55U/L，TBIL 70.8umol/L，DBIL 35.6umol/L。两对半：HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，HBsAb、HBeAb阴性。HBVDNA定量：4.23x10e3IU/mL。
【辨证论治】
西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎。
中医诊断：黄疸（阳黄）。
中医辨证：肝郁脾虚，湿热中阻证。
中医治法：中药结合运气推算，拟柴芍六君子汤合茵陈蒿汤加减。
处方：茵陈30g，白术10g，炒栀子10g，太子参30g，白芍10g，茯苓15g，鸡内金15g，三七片15g，北芪30g，枳壳10g，柴胡10g，黄芩10g，甘草5g。配合薄荷赤芍蜜饮每日1次。双环醇片50mg，每日3次，口服。
【随诊过程】
二诊：2014年5月19日
服药1周后，患者无明显不适，身目黄染稍减轻，继续予以原方辨证加减治疗，配合丹参内金粥，每日1次。
三诊：2014年7月7日
患者身目黄染消退，查肝功能正常HBeAg为阴性，HBVDNA<5.0x10e2IU/ml。后患者坚持门诊中药调理，黄疸未见复发。
【按语】
五运六气失常，可以引发时疫黄疸，这在《黄帝内经》中有很多相关记载，如《素问·六元正纪大论》记载：“少阴司天之政……四之气，溽暑至，大雨时行，寒热互至。民病寒热，嗌干、黄疸、鼽衄，饮发。”“厥阴司天之政……四之气，溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为肘肿。”说明四之气容易引发黄疸。池晓玲教授认为，五运六气是引起黄疸的重要因素，运气不同引起黄疸的病邪亦有差异，再兼不同运气时相出生的人的体质各异，因此，在辨证论治过程中，除运用八纲辨证外，还需运用运气辨证，进而指导用药。
《黄帝内经》表明，人出生的运气时相与人的体质及发病倾向性密切相关，池晓玲教授临床非常重视结合患者发病的运气时相及出生的运气时相进行辨证。如乙未年(2015年)，《素问·天元纪大论》认为“乙庚之岁，金运统之”，中运为阴金，主岁运不及，本年大运为金运不及。《素问·气交变大论》载：“岁金不及，炎火乃行，生气乃用，长气专胜，庶物以茂，燥烁以行，上应荧惑星。”《素问·五运行大论》载：“丑未之上，太阴主之。”运气结合，乙未年是金运不足之年，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，上半年湿气主事，下半年寒气主事。全年的气候主要特点是木、火偏旺，寒湿相抵，是平气之年。在这一年的三之气，主气少阳相火，客气太阴湿土，火生土，主生客，为相得中之逆。而司天之气与主气相互作用，使得此气炎热多湿。
池晓玲教授认为，黄疸患者最易在此气发病，且湿热为患，治疗宜以祛湿为主，佐以清热，湿祛则热消，黄疸自然得愈，选方宜以茵陈蒿汤为主；但在祛湿清热的过程中应注意时时顾护脾胃，不可过用寒凉之品。而且黄疸病因主要在于湿邪，湿易困脾，故治疗黄疸应重视健脾药物的应用，可加砂仁、白术、茯苓等健运脾胃；对于素体阳虚的病人，清热祛湿之品更应中病即止，以防耗伤阳气，正如叶天士在《温热论》中所云“湿盛则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，既不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也”，方药可用茵陈术附汤加减。
本例中经详细询问了患者的出生年月，予以推算，结合患者出生时的年运以及当时的节气进行分析：患者生于1991年，1991年为辛未年，丙辛化水，中运属水，其年太阴湿土司天，太阳寒水在泉，其年生之人易寒湿为病。2014年为甲午年，甲己化土，是土运太过之年，其年少阴君火司天，阳明燥金在泉，是一个湿热的年份。患者生于寒湿之年，发病于湿热的年份，同气相求，易湿邪为病；2014年二之气主气为少阴君火，客气为厥阴风木，司天之气与主气相互作用，使热邪更盛，客气厥阴风木，肝属木，同气相求，风性善行而数变，故肝功能反复异常；结合患者出生及发病的运气时相及患者的脉证，辨证属土虚木乘、湿热困阻，法当疏肝健脾、清热祛湿，故应用柴芍六君汤合茵陈蒿汤加减，效如桴鼓。同时，结合患者黄疸时间较长，久病必虚，久病必瘀，应用薄荷赤芍蜜饮疏肝理气、凉血活血退黄调理，待黄疸减轻后以丹参内金粥健运脾胃，活血退黄，与中药汤剂一起共奏疏肝理气健脾活血退黄之功。
（本案编写：谢玉宝、萧焕明）
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
