▲池晓玲，广东省名中医，岭南名医，中医哲学访问学者。主任医师，二级教授，博士生导师，博士后合作导师，国家卫生健康委员会中医临床重点专科负责人，国家中医药管理局中医临床重点专科负责人，全国名老中医药专家传承工作室指导专家，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，全国中医临床优秀人才研修项目指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医师承“薪火工程”指导老师，广州市优秀中医临床人才研修项目指导老师。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
刘某，男，时年44岁，因“反复双胁部胀痛不适伴乏力1年余”于2016年5月9日初诊。
【发病过程】
患者1995年1月体检查乙肝两对半提示“大三阳”，肝功能正常，自觉无特殊不适感，未系统诊治。2015年2月双胁部胀痛不适，乏力，纳差，在广州市某医院检查诊断为慢性乙型肝炎（活动期），间断保肝对症支持治疗，服用五酯片、肝泰乐等1年余，自诉无明显效果。近期自觉两胁胀痛不适，乏力，求治于中医。
【首诊证候】
临床症见：精神疲倦，乏力，两胁胀痛不适，夜间尤甚，口干不欲饮，时有齿衄，量不多，腹胀，无明显纳差，睡眠差，二便尚可。
查体：面色晦暗，肝病面容，肝掌征（+），蜘蛛痣（+），腹部平软，腹壁静脉轻微显露，肝肋下未及，脾肋下4横指，无触痛，移动性浊音（-），双下肢未见明显凹陷性浮肿；舌质暗红，边有瘀斑，苔薄白，脉细涩。辅助检查：肝功12项：ALT 103u/L，AST 78u/L，ALB 42g/L，GLB 34g/L；乙肝5项定量：HBsAg 6720.000COI，HBsAb<2.00IU/L，HBeAg 187.570COI，HBeAb 0.230COI，HBcAb 1.750COI；乙肝病毒DNA定量：3.87×10^5IU/ml；血常规：PLT89×10^9/L；AFP、凝血3项均正常；腹部彩超：符合肝硬化表现，脾大（脾长径16cm，脾厚4.5cm）。
【辨证论治】
西医诊断：乙型肝炎后肝硬化（代偿期）。
中医诊断：积聚（肝郁脾虚，瘀血内阻）。
治则治法：疏肝健脾，活血祛瘀软坚。
处方：膈下逐瘀汤加减。柴胡5g，桃仁10g，红花5g，当归10g，赤芍15g，川芎10g，香附10g，仙鹤草30g，延胡索15g，丹参15g，乌药15g，五灵脂10g（包煎），甘草5g，黄芪15g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
另予恩替卡韦片0.5mg po qd 抗乙肝病毒。
【随诊过程】
二诊：2016年5月18日
患者诸症好转，无齿衄，无腹胀，仍感两胁胀痛不适，继上方加健脾益气、破瘀消积之品。
处方：柴胡5g，桃仁10g，红花5g，当归10g，赤芍15g，川芎10g，香附10g，延胡索15g，三棱5g，莪术10g，丹参15g，乌药15g，五灵脂10g（包煎），甘草5g，黄芪30g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
另予解毒化痞膏外敷肝区，每日贴1次，每次4h，并嘱患者坚持服用恩替卡韦片。
三诊：2016年5月27日
服上方7剂后，患者诸症缓解，胁痛消失，复查肝功能基本正常，继续前方辨证加减，并加服安络化纤丸。
处方：柴胡5g，桃仁10g，红花5g，当归10g，赤芍15g，川芎10g，香附10g，丹参15g，乌药15g，五灵脂10g（包煎），甘草5g，黄芪30g，党参15g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
之后患者坚持门诊治疗及复查，病情稳定。2018年6月28日复查肝功12项、凝血3项、AFP、血常规均正常，乙肝5项定量：HBsAg 4245.000COI，HBsAb<2.000IU/L，HBeAg 0.520COI，HBeAb 1.630COI，HBcAb 1.750COI；乙肝病毒DNA定量<1.0×10^2IU/ml；腹部彩超：符合肝硬化表现，脾大（脾长13cm）。随访至今，未见复发。
【按语】
肝硬化是由各种原因引起的慢性肝损害发展而来，本例是由慢性乙型肝炎治疗不当发展而成。根据其临床特征，肝硬化代偿期多属“积聚”范畴，肝硬化失代偿期多属“臌胀”之范畴。本例患者瘀血内结之证明显，在治疗中宜以扶正祛邪为原则，选用活血通络、软坚散结之膈下逐瘀汤加味时，注意加入黄芪等补虚扶正之品，切忌一味攻伐致正气愈虚。肝区不适是积聚患者常出现的症状，多与气滞血瘀相关。张景岳说：“血必由气，气行则血行，故凡欲治血，则或攻或补，皆当以调气为先”。故活血化瘀过程中，行气是活血的先导，池教授认为血瘀者应以行气活血治疗为基本原则，临证过程中非常重视气药与血药的配伍，使气行血畅，延胡索、三棱、莪术是常用的药对。活血药三棱、莪术配伍行气药延胡索，行气活血止痛之效大彰。
在调整方药的同时，本例患者还予解毒化痞膏外敷肝区，药物通过刺激局部或穴位，并透过皮肤吸收，使药性循肝络而直达病所，激发经气，疏通经络，调理气血，使气血调畅，肝脾之气升降有序，瘀者行，虚者补，则诸症自然得除。文献报道，活血化瘀药物如丹参、川芎、赤芍、桃仁、当归、三棱、莪术以及中成药安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸、复方鳖甲软肝片、六味五灵片、肝爽颗粒等，能抑制肝纤维组织增生，降低纤维细胞活性，减轻门脉压力等，从而可使肝脾回缩变软，这一观点在本例患者的治疗中亦得到了印证。
（本案编写：欧金龙、谢玉宝）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
