▲陈小忆，广东省名中医，广州医学院第二附属医院中医科主任，主任中医师。主持省市级科研项目5项，发表论文30余篇。擅长月经失调、闭经、不孕症、更年期综合症、慢性咽炎、慢性咳嗽等疾病的诊治，对不孕不育、顽固性咳嗽具有独到的治疗经验。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
廖某，女，时年25岁。
患者于4/8开始无明显诱因出现右颌下红肿疼痛，当时无发热恶寒，无鼻塞流涕、咽痛咳嗽、其余淋巴结肿痛等症，于当地医院予中药汤剂口服治疗，病情好转后反复，复诊时查血象提示“白细胞升高”，再予西药抗生素口服，症状仍反复，并于10/9晚开始出现发热，每日午后体温上升，多在38.5摄氏度以上，最高达39.6摄氏度，伴恶寒、头痛、全身关节疼痛、疲倦乏力，未予特殊处理即可自行退热，复查血常规提示“白细胞降低”，查体表肿物彩超：右侧颈部颌下腺区多发淋巴结，考虑反应性淋巴结可能性大。予对症降温处理后，发热症状未见好转，并开始出现全身红疹，伴少许瘙痒，干咳无痰，鼻塞流清涕。于2017年9月就诊。
【首诊证候】
症见：诊时发热，全身红疹，伴少许瘙痒，干咳无痰，鼻塞流清涕。精神状态较差，纳眠一般，大便4日未解，小便偏黄。舌红苔薄黄，中有裂纹，脉弦细数。
【辨证论治】
中医诊断：湿温病。
辨证：热入营分证。
治法：清热化湿，退热解毒。
处方：仙方活命饮加减。防风5g，白芷10g，陈皮10g，当归15g，皂角刺15g，天花粉15g，浙贝母15g，乳香10g，没药10g，醋龟甲30g（先煎），青蒿10g（先煎），生地15g，知母15g，丹皮15g，大黄15g，5剂。
【随诊过程】
二诊：2017年9月26日
精神好转，已3日未有发热，右颌下红肿疼痛程度较前减轻，四肢皮疹较前消退，少许干咳，头痛、疲倦乏力等症稍好转。予上方去青蒿、大黄，续服5剂。
三诊：2017年10月2日
患者右颌下红肿疼痛等症较前缓解，近日往来寒热，且有恶寒寒战、疲倦纳差等表现，予小柴胡汤加减：柴胡10g，黄芩15g，党参10g，法夏10g，浙贝母15g，皂角刺15g，天花粉15g，鸡内金15g，大枣10g，生姜3片；3剂。后发热渐退，各症好转。
【按语】
此病人为年轻女性，发热、局部肿痛，考虑为阳证痈疡，为热毒壅聚、气滞血瘀痰结而成。疮疡内治法的总则为消、托、补。本病尚算初期，局部尚未成脓，故用仙方活命饮清热解毒、活血散结，旨在尽早退热存阴、消肿止痛。后患者虽总体症状好转，发热却有所反复，不论西医如何诊断，中医均以当时辨证为基础调整方药，不可教条地根据单纯痈疡的初、中、末期进行治疗，以免过早进补，闭门留邪。 仙方活命饮、五味消毒饮、四妙勇安汤均为阳证疮疡的常用方，均有清热解毒之功。三方的不同点在于：仙方活命饮为痈肿初起的要方，除清热解毒之外，还配伍疏风、活血、软坚、散结之品，功能清热解毒，消肿溃坚，活血止痛；五味消毒饮重在清热解毒，其清解之力较仙方活命饮为优，侧重消散疔毒；四妙勇安汤主治脱疽之热毒炽盛者，药少量大力专，且须连续服用。临床需根据辨证选用合适的药方。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
