▲陈小忆，广东省名中医，广州医学院第二附属医院中医科主任，主任中医师。主持省市级科研项目5项，发表论文30余篇。擅长月经失调、闭经、不孕症、更年期综合症、慢性咽炎、慢性咳嗽等疾病的诊治，对不孕不育、顽固性咳嗽具有独到的治疗经验。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 王某，女，时年31岁。 患者因睡眠欠佳2周，于2015年4月就诊。 【首诊证候】 症见：难入睡，多梦，易醒，间中乏力，易心悸，平素工作压力大，月经正常，胃纳可，二便常。舌红，苔黄，脉细。既往有甲亢病史，已停药半年。 【辨证论治】 中医诊断：不寐。 辨证：心肝火旺。 治法：清心泻火，柔肝助眠。 处方：清心饮加减。白术15g，山药20g，枳壳10g，柏子仁10g，黄连3g，牡丹皮15g，栀子10g，熟地黄30g，白芍20g，生地20g，甘草10g。7剂。 【随诊过程】 二诊：2015年4月24日 感觉较前轻松，睡眠较前有所改善，舌淡红苔薄黄，脉细。原方去栀子，枳壳，加黄柏10g，牛膝10g，酸枣仁15g。 后复诊睡眠改善。 【按语】 患者反复眠差、多梦，并有心悸症状，考虑心肝火旺、循经上炎，扰乱心神。其既往又有甲亢病史，为肝火夹痰阻滞经络所致，现肝火、心火夹杂并行，心藏神，肝藏魂，心肝火旺则神不内固，魂不守舍，夜卧不宁，故心悸易惊多梦。另本患者其实思虑过多，肝血暗耗，其脉细、乏力易惊悸等症已可见一斑，幸而目前尚未达肝血不足之状，故月经尚未受影响。但在治疗时在清泻火热的同时，需注意补养阴血，故使用熟地、白芍、山药等，益气养血，使心神有所依归。 临床治疗上一定要注意辨清虚实，当患者阳热明显时，勿忽略其已有表现的阴虚之象，用药时要适当兼顾。中医药方中很多都是寒热并用、补泻同施的，便是避免偏颇之意。失眠之证多有火，可虚可实，实者，予清心安神，虚者，则应滋阴养血和清热安神同用，方可奏效。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：广州医学院第二附属医院，医学指导：陈小忆 主任中医师】
