▲张忠德，全国名中医，岐黄学者，中医内科主任医师，教授，博士研究生导师。广州中医药大学副校长，广东省中医院院长，岭南甄氏杂病流派第四代主要代表性传承人。擅长中医辨治肺系病及疑难病，尤其在久咳、顽咳、久喘的中医辨治方面有独特见解；善用“平调五脏”治疗内科及妇儿疑难杂症。在患者疾病康复方面，善用个体化药膳进行预防与治疗。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 詹某，男，时年4岁半，初诊：1998年3月24日。 3年前感冒后开始出现反复咳嗽气喘，每次发作常持续1月余，平素每逢天气变化易感冒，感冒后必发咳喘，遂于门诊就诊。 【首诊证候】 症见：晨起咳嗽，喉中痰鸣，痰黏难咯，鼻塞，流清涕，怕风，面色萎黄，纳一般，入睡难，夜间汗出多，夜尿频，大便干，舌淡红，苔薄白，脉细。既往湿疹病史，牛奶、鸡蛋、海鲜等过敏史。 【辨证论治】 西医诊断：慢性咳嗽。 中医诊断：咳嗽。 辨证：风寒束表，肺脾肾虚。 治法：宣肺止咳，健脾化痰固肾。 处方：紫苏叶10克、蜜枇杷叶7克、浙贝母10克、前胡6克、紫菀6克、太子参10克、桑椹10克、炒白术10克、炒麦芽10克，共7剂。水煎服，日1剂。 【随诊过程】 二诊：1998年3月31日 晨起偶有咳嗽，喉中痰鸣减轻，无鼻塞流涕，面色萎黄，纳一般，仍入睡难，夜间汗出多，夜尿频，大便干，舌淡红，苔薄白，脉细。 处方：上方去紫苏叶、蜜枇杷叶、浙贝母等；加龙骨、牡蛎各10克重镇安神、敛汗止咳。共7剂。 三诊：1998年4月12日 2天前受凉后出现流清涕，晨起咳嗽，喉中痰鸣，少许气喘，面色萎黄，纳眠差，夜尿频，大便干，舌淡红，苔薄白，脉细。 处方：上方去太子参、前胡、龙骨、牡蛎等；加蜜麻黄3克宣肺平喘，浙贝母10克、法半夏5克燥湿化痰，黄芪5克、党参10克益气健脾补肺，炒六神曲5克健脾消食解表。共7剂。嘱家长加强日常看护，避免受凉。 患儿继续定期门诊复诊1月，已无咳嗽、咳痰、气喘、流涕等。 【按语】 小儿“三有余，四不足”，其肺脾肾三脏常不足，功能失调，引起气血津液运行失调而凝聚为痰，痰饮留伏是本病的主要内在因素。内伏之痰每因气候变化、饮食起居失常、过食生冷等诸多因素所动，以致痰与邪气交互为患，阻于气道，痰随气升，气因痰阻，气道痉挛，肺失宣降则咳而不已。病位在肺，与脾之运化，肾之气化有关。 本案患儿咳嗽、气喘反复发作，病程日久，致肺脾肾气虚，痰湿内生，留伏体内，又外感寒邪，引动伏痰，发为虚实夹杂之证。故初诊用紫苏叶宣肺散寒以祛邪，蜜枇杷叶、浙贝母、前胡、紫菀化痰止咳平喘，炒白术、炒麦芽健运脾胃，太子参、桑椹补益肺脾肾，全方攻补兼施。肺为气之主，肾为气之根。若肾虚下元不固，肾失摄纳，气不归根，则可上逆而咳，而肾虚不能制水，水饮上逆，亦可导致咳嗽。故《景岳全书·喘促》云：“喘有夙根……然发久者，气无不虚，故于消散中宜酌加温补……以元气为念，必使元气渐充，庶可望其渐愈，故攻之太过，未有不致日甚而危者。” 二诊时患儿为缓解期，慢性咳喘之本在脾，治痰为要，故治以健脾化痰止咳为主，佐以处理兼症；三诊再次外感寒邪而复发，此时急则治其标，病位主要在肺，治以宣肺化痰止咳为主，兼以固护肺脾肾。本病虚实夹杂，尤重精治细防，除了遣方用药需要分期而治，更需要家长配合做好小儿日常调护，以减少复发，从而达到根治的目的。 （本案编者：祝鸿发 主治医师） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：张忠德全国名中医传承工作室，医学指导：张忠德 主任医师】
