▲张忠德，全国名中医，岐黄学者，中医内科主任医师，教授，博士研究生导师。广州中医药大学副校长，广东省中医院院长，岭南甄氏杂病流派第四代主要代表性传承人。擅长中医辨治肺系病及疑难病，尤其在久咳、顽咳、久喘的中医辨治方面有独特见解；善用“平调五脏”治疗内科及妇儿疑难杂症。在患者疾病康复方面，善用个体化药膳进行预防与治疗。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
卓某，男，时年51岁，初诊：2001年3月16日。
患者2周前因外出晚归回家途中受凉，初起无发热，少许恶寒，流清涕，喷嚏，肌肉酸痛，自服感冒药（具体不详）后汗出，无流涕、打喷嚏，但开始出现发热，气喘，咳嗽，咳黄痰，遂于当地诊所就诊，使用抗生素治疗1周，停用抗生素后体温仍时有波动，遂于门诊就诊。
【首诊证候】
主诉：反复发热2周。
症见：发热，体温40.2℃，微恶寒，无汗，肌肉少许酸痛，气喘，咳嗽，咳黄痰，纳一般，脘闷，小便调，大便稍烂，舌红，苔白腻，脉滑数。形体偏胖，既往哮喘病史5余，平素未规律治疗，仅发作时使用沙丁胺醇，控制欠佳，夜间仍时气喘，咳嗽。建议完善抽血及影像检查排查发热原因，患者拒绝，要求中医药治疗。
既往史：否认其他慢性病史。
【辨证论治】
西医诊断：1、发热；2、支气管哮喘。
中医诊断：1、发热；2、哮病。
辨证：表寒里热夹湿。
治法：疏散风寒，清泻里热，兼和中利湿。
处方：香薷10克，桂枝10克，蜜麻黄5克，紫苏子10克，苦杏仁15克，桔梗15克，威灵仙20克，柴胡15克，连翘25克，陈皮5克，太子参15克。服法：共7剂，日1剂。
【随诊过程】
二诊：2001年3月30日
患者诉服药3剂后热退，遂自行停药，后再次发热，因觉诊病路途远便在当地继续使用抗生素，但未能得到控制，今日复诊症见：发热恶寒，体温39.1℃，偶有喷嚏，颈项部疼痛，气喘较前好转，咳嗽，咳黄痰，咽痛，倦怠乏力，舌红，苔白微腻，脉滑。
处方：上方去香薷、苏子、桔梗、灵仙、陈皮等；加荆芥15克、防风15克增强疏风解表之力，葛根30克解肌退热、生津；青蒿15克透邪热外出，牛蒡子15克解毒利咽，生地20克清热生津，太子参改为党参15克专扶正气。共7剂。
三诊：2001年4月10日
现仍有发热，最高体温为38℃，无恶寒，咳嗽，气促，无咽痛，乏力，舌红，苔白厚，脉滑。上方去荆芥、防风等；加丹皮20克、银柴胡15克、地骨皮30克、白薇15克清透余热。共7剂。
四诊：2001年4月16日
服药后热退，昨日再次发热恶寒，体温最高达40℃，咳嗽，气促，乏力，舌红，苔白腻，脉滑。治疗仍以表里同治为则，疏风解表，清透里热，清热祛湿。
处方：蜜麻黄10克，苦杏仁15克，连翘25克，青蒿15克，威灵仙30克，佩兰20克，桂枝10克，薏苡仁30克，羌活20克，防风15克，柴胡30克。服法：共7剂，日1剂。
2001年5月4日电话随访时，患者诉热已全退，至今未再发热，气促不明显。
【按语】
证候特点：本案例患者中年男性，既往哮喘病史，控制情况欠佳。此次因受凉起病，后出现发热，喘息，咳嗽，咳黄痰等症状，使用抗生素治疗效果不显，有寒邪入里有化热之机，临证所见：发热，体温40.2℃，微恶寒，无汗，肌肉少许酸痛，气喘，咳嗽，咳黄痰，纳一般，脘闷，小便调，大便稍烂，舌红，苔白腻，脉滑数。乃外寒未解，入里化热，与湿相杂之象。
病机分析：患者反复高热，不排除肺炎可能，但患者拒行理化、影像学检查，治疗时仍当辨证用药。高热持续不退，应在常规辨证治疗时，尤要重视患者平素体质特点。体质可以影响疾病的传变规律，一般来说，阴虚体质，病变多呈热重于湿，且易化热、化燥，伤阴耗津；痰湿体质，病变多呈湿盛热微，湿重于热，且易于伤气伤阳；阳微患者，还可转化为虚寒性病变。正如《素问·痹论》所云：“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”此患者体胖，素体痰湿重，湿性黏腻，虽有化热入里，但未入营血。
治疗思路：故治疗时当表里同治，兼顾祛湿，但不宜过于寒凉，当给外邪以出路，万不可闭门留寇。初诊之时桂枝、麻黄合用，以解在表之郁寒，使邪有出路，柴胡、威灵仙、连翘清解郁热，而不致凉郁邪气，苦杏仁、桔梗、紫苏子宣降肺气而平喘，香薷、陈皮化湿，太子参益气养阴，既可扶助正气，又可防热邪伤阴；二诊时，邪热已缓，遂加强解表、养阴，以引邪外出、养阴清热；三诊时表邪已去大半，以低热为主，故当退热而不苦泄，选用牡丹皮、银柴胡、地骨皮、白薇清虚火之品；四诊时高热再起，考虑余邪未尽，里热仍盛，湿热困于脾胃，继续解表清里祛湿。外感发热夹湿邪为患时，风热易除，唯治湿当如抽丝剥茧，湿尽去，病方能愈。
（本案编者：戴洁琛 副主任医师）
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【来源：张忠德全国名中医传承工作室，医学指导：张忠德 主任医师】
