▲张忠德，全国名中医，岐黄学者，中医内科主任医师，教授，博士研究生导师。广州中医药大学副校长，广东省中医院院长，岭南甄氏杂病流派第四代主要代表性传承人。擅长中医辨治肺系病及疑难病，尤其在久咳、顽咳、久喘的中医辨治方面有独特见解；善用“平调五脏”治疗内科及妇儿疑难杂症。在患者疾病康复方，善用个体化药膳进行预防与治疗。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 石某，男，时年65岁，初诊：2011年11月10日。 患者1周前出现双上肢红疹、瘙痒等不适，自行外用药（具体不详），但未见缓解，遂于门诊就诊。 【首诊证候】 症见：双上肢皮疹，色红，瘙痒难忍，无液体渗出，偶有气喘、咳嗽，无痰，少许呼吸不畅感，汗出不多，怕冷，纳眠可，夜尿多，每晚3～4次，大便一般，舌淡黯，苔中根部黄腻，脉弦。 既往史：既往患有咳嗽变异性哮喘、间质性肺病。 【辨证论治】 西医诊断：湿疹。 中医诊断：湿疮。 辨证：风湿热盛，肺脾肾虚。 治法：疏风清热，健脾化湿，补益肺肾。 处方：徐长卿15克，地肤子15克，薏苡仁30克，布渣叶10克，炒麦芽20克，苦参10克，黄芪15克，党参15克，乌梅20克，赤芍15克。共7剂。服法：水煎服，日1剂。 【随诊过程】 二诊：2011年11月17日 双上肢红疹未见明显缓解，有散在新发皮疹，瘙痒，偶有咳嗽，气喘，少痰，怕冷，纳欠佳，夜尿多，每晚3～4次，大便偏烂，舌淡，苔薄白，脉弦。脾胃中湿热之象已去，去薏苡仁、布渣叶清热祛湿之品；加水牛角30克、紫草10克以凉血活血，白扁豆20克、山药20克、炒白术20克以健脾开胃祛湿，亦可防水牛角、紫草寒凉败胃，以太子参10克易党参、黄芪，既可益气养阴，也可防过于温燥，以蛇床子10克祛风除湿温肾，防诸药寒凉郁邪。共7剂。服法：水煎服，日1剂。 三诊：2011年12月1日 双上肢皮疹明显缓解，无新发皮疹，无瘙痒，仍有咳嗽，稍气喘，无痰，少许呼吸不畅感，怕冷，纳可，夜尿多，大便调，舌淡，苔白根厚，脉弦。现湿疹稳定，已无热象，故去水牛角、紫草、白扁豆、炒白术等；加炙甘草15克、陈皮10克、藿香15克健脾理气化湿，蜜麻黄10克、紫苏子15克、前胡15克、紫菀15克宣降肺气止咳。共7剂。服法：水煎服，日1剂。 门诊再次复诊时，患者诉皮疹已无再发。 【按语】 证候特点：本案例患者既往患有呼吸道基础疾病，长期有咳嗽、气喘、怕冷、夜尿频多等不适，为肺脾肾虚之象；风盛则痒不止，热盛则红肿，湿盛糜烂流水，患者皮疹以红肿、瘙痒为主，是风热偏盛，兼夹湿邪，发于皮肤。证属本虚标实。舌淡黯，苔中根部黄腻，脉弦，亦体现了阳虚兼夹湿热。 病机分析：患者为老年男性，既往咳嗽变异性哮喘、间质性肺病病史，病位在肺，脾为肺之母，肾为肺之子，日久累及脾肾，导致肺脾肾三脏皆虚；若遇饮食不节，过食辛香燥热食物，刺激脾胃，加重脾胃损伤，脾失健运，水湿内生，蕴久化热，耗损阴血，失润化燥，阴血躁动而生内风。《诸病源候论》言：“其腑藏虚，为风邪湿热所乘……”风湿热相互搏结，熏蒸于外，阻于肌肤，则发病。 辨治思路：“急则治其标，缓则治其本。”治疗应以疏风清热、健脾化湿为大法，兼顾补益肺肾。初诊治疗时以赤芍清热凉血、活血祛瘀；徐长卿、地肤子、苦参祛风化湿止痒；薏苡仁、布渣叶清热健脾祛湿；黄芪、党参健脾补肺益气；乌梅酸收内风，兼生津润燥；炒麦芽消食化滞。二诊，因皮疹仍有新发，脾胃中湿热之象已减，故在继续顾护脾胃同时，加大清热凉血活血之品，加蛇床子燥湿祛风，兼可温肾壮阳，一药多用；三诊时患者病情已趋于稳定，故即刻去掉寒凉之药，“中病即止”，恐脾胃受伤，湿邪再生。 临证启发：湿疹的主要病机为脏腑功能失调，风、湿、热毒客于肌肤。正如《疡科心得集》提及：“湿毒疮，……因脾胃亏损，湿热下注，以致肌肉不仁而成疮也……久而不敛，乃暴风疾雨，寒湿暑热侵入肌肤所致。”故治疗时当根据标本之缓急、轻重，权衡祛除风湿热与平调五脏的比例。标症为主时，常七分祛邪，三分扶正，后结合患者服药后症状变化，逐渐调整攻补比例，使祛邪不伤正，正旺邪自退。既不能盲目使用清热凉血燥湿等苦寒药物，亦不可堆砌大量益气滋阴之品。过于苦寒则易戗伐五脏阳气，致正虚邪恋，病程迁延；过于滋腻则碍胃生湿，湿性黏滞，蕴邪于内，使病情缠绵难愈；过于温补则虚不受补，无法化为人体所需之气血，反成邪火，耗损阴液，加重病情。 （本案编者：唐丽娟 主治医师） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：张忠德全国名中医传承工作室，医学指导：张忠德 主任医师】
