▲张忠德，全国名中医，岐黄学者，中医内科主任医师，教授，博士研究生导师。广州中医药大学副校长，广东省中医院院长，岭南甄氏杂病流派第四代主要代表性传承人。擅长中医辨治肺系病及疑难病，尤其在久咳、顽咳、久喘的中医辨治方面有独特见解；善用“平调五脏”治疗内科及妇儿疑难杂症。在患者疾病康复方，善用个体化药膳进行预防与治疗。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 巢某，女，时年74岁，初诊：2008年3月8日。 患者因“夜尿频多2年余，加重2月”就诊。患者2年前开始出现夜尿频多，每晚约3～4次，未予重视。2月前夜尿次数渐增，每晚约4～5次，且睡眠差，精神疲倦。一医辨为肾阳衰惫，重用附子、干姜之流，服后口干，心烦，难以入睡。转至另医就诊，认为前医过用温燥，辨为虚火上炎，重用栀子、黄连、黄柏之品，口干心烦诸症虽消失，但夜尿暴增至每晚7～8次，彻夜难眠。现患者及家属为求进一步中医治疗，遂至门诊就诊。 【首诊证候】 症见：夜尿清长、频多，每晚7～8次，四肢关节僵硬，下肢重坠，胃纳一般，疲乏，易醒，大便稍干排便不畅，舌黯淡，苔微白，脉沉弱。 【辨证论治】 西医诊断：尿频。 中医诊断：咳嗽。 辨证：脾肾不足，膀胱失约。 治法：健脾温肾，填精缩尿。 处方：党参15克，炒白术20克，麦芽30克，骨碎补15克，续断15克，菟丝子15克，杜仲20克，牛大力15克，黄精15克，老桑枝20克，金樱子15克，当归10克。服法：共7剂。水煎服，日1剂。 【随诊过程】 二诊：2008年3月15日 夜尿减少至4～5次/晚，精神、睡眠明显好转，关节僵硬感减轻，下肢仍感重坠，胃纳一般，大便调，舌黯淡，苔薄白，脉沉弱。上方去杜仲、金樱子、麦芽等；加巴戟天15克温补肾阳，桂枝15克温通经脉、助阳化气，炙甘草15克健脾益气、调和诸药。共7剂。 三诊：2008年3月22日 夜尿减至2次/晚，少许疲倦乏力及关节僵硬感，下肢沉重感，纳眠尚可，大便调，舌黯稍好，苔薄白，脉沉。上方去骨碎补、续断、牛大力、黄精、桂枝等；增炙甘草用量至20克、加黄芪30克加大补脾益气之力，肉桂5克补元阳、暖脾胃。共7剂。 后门诊间断治疗1月，诸症俱除。 【按语】 证候特点：本案例患者为老年女性，长期夜尿频多，近期症状加重，兼有睡眠差，精神疲倦等症。经或温阳补火，或清热除燥等治疗后症状明显加重，临证所见以夜尿清长、频多，每晚7～8次，四肢关节僵硬，下肢重坠，疲乏，大便不畅，舌黯淡，苔微白，脉沉弱为特点。 病机分析：《诸病源候论·小便病诸候》中有言：“小便利多者，由膀胱虚寒，胞滑故也。肾为脏；膀胱，肾之腑也，其为表里，俱主水。肾气下通于阴，腑既虚寒，不能温其脏，故小便白而多。其至夜尿偏甚者，则内阴气生是也。”本案患者年逾古稀，素体精血亏虚，其固守、化生肾气之力不足，日久肾中精气损耗，渐至肾阳疲惫，而出现夜尿频多、清长的症状，且肾阳不足，水湿停聚，可见四肢关节沉重、僵硬；脾气气弱，运化失司，固纳差，疲乏，大便推送乏力，排便不畅。舌黯淡，苔微白，脉沉弱，脾肾不足，精亏气弱之象。 辨治思路：初时之医辨为肾阳衰惫，虽然病证符合，但是为何用药后却出现变证？观其方，缘由应为过用附子、干姜等温阳之药。患者年老精血不足，却用温燥伤阴，又如何不会出现口干、心烦、不寐之症呢？正如张景岳所云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，生化无穷。”而后医只见其过用温燥致一派热象，便重用栀子、黄连、黄柏等苦寒之品，欲清其火，殊不知患者年迈，本就肾阳不足，此时当以收敛虚火为妙，苦寒直折虽能收效，但肾阳同样被泻，致肾虚更甚，夜尿更多。故此类患者，治疗时第一步当选用药性偏温，却又不至于过热的药物，以求缓补肾阳，并适当配伍补肾中精血之品，以起阴阳双济之效，是以运用骨碎补、续断等，配伍黄精、金樱子等；第二步应逐渐加大健脾益气力度，以后天资先天，并逐渐加大温肾药物剂量，以扶命门之火，此时精血渐充，故不必担心温燥伤阴。另方中菟丝子、金樱子除可温补肾阳，亦具缩尿治标之效。吟成一味药，捻断数根须。临证需要究其根源，明悟患者体质，用药才能避其弊，药到病除。 （本案编者：戴洁琛 副主任医师） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：张忠德全国名中医传承工作室，医学指导：张忠德 主任医师】
