▲张忠德，全国名中医，岐黄学者，中医内科主任医师，教授，博士研究生导师。广州中医药大学副校长，广东省中医院院长，岭南甄氏杂病流派第四代主要代表性传承人。擅长中医辨治肺系病及疑难病，尤其在久咳、顽咳、久喘的中医辨治方面有独特见解；善用“平调五脏”治疗内科及妇儿疑难杂症。在患者疾病康复方，善用个体化药膳进行预防与治疗。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 周某，男，时年79岁，初诊：2014年12月9日。 半年前开始无明显诱因出现咳嗽，咯白黏痰量少，气促，病情呈进行性加重，在广西某医院查肺CT示：双肺网织状病变。行肺功能示：中度限制性通气功能障碍。诊断为特发性肺间质纤维化，具体治疗不详。患者自诉曾服用激素治疗，症状未见明显改善，由于副作用较大，便自行停用。遂于门诊就诊。 【首诊证候】 症见：咳嗽，咳痰，色白质黏，不易咯出，气短气促，动则加重，步行约50米即喘促，疲倦乏力，胃纳差，平素易感冒，眠尚可，小便调，大便偏烂，舌淡红，苔薄白，边有齿印，脉沉细。 【辨证论治】 西医诊断：特发性肺间质纤维化。 中医诊断：肺痿。 辨证：肺脾气虚，痰浊阻肺。 治法：补肺健脾，祛痰化浊。 处方：炒麦芽20克、炒白术20克、浙贝母20克、前胡15克、紫菀15克、法半夏10克、太子参15克、布渣叶10克、蜜麻黄10克，水煎服，共7剂。 【随诊过程】 二诊：2014年12月16日 服药后咳嗽、气短气促较前明显缓解，但夜间低热，体温波动在37.1～37.9℃之间，查血常规检查未见明显异常，少许咳嗽，痰多色白，口干，咽痛，自汗，流涕，纳眠可，小便黄，大便偏干，舌红，苔黄微腻，脉细。辨证为肺气虚夹有风热，治疗以疏风解表，清热利咽为主。 处方：柴胡15克、羌活15克、土牛膝20克、牛蒡子15克、炒六神曲15克、苦杏仁10克、青蒿15克（后下）、连翘15克，共4剂。当日饮1剂，之后每日饮2剂，分早晚饮。 三诊：2014年12月23日 偶有咳嗽，夜间或晨起为主，少许气促，夜间低热较前明显缓解，体温波动在37～37.3℃，少痰，质黏，口干，无咽痛、流涕、自汗等不适，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉细。在第一诊基础上去浙贝母、太子参、蜜麻黄等；加橘红10克、细辛3克温肺散寒，麦冬15克养阴益胃生津，《本草思辨录》：“土能生金，肺气全恃胃阴以生，胃气润，肺自资其益也。”桑白皮15克泻肺金之有余，止咳定喘。共14剂。 四诊：2015年1月20日 无明显咳嗽，无气短、气促等不适，但仍有怕冷，疲倦乏力，纳眠尚可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。上方去橘红、细辛、麦冬、麦芽等；加党参15克、桂枝10克、大枣20克补肺健脾、温通经脉、平冲降逆，桑椹15克益精血、炒六神曲15克醒脾和胃。 【按语】 特发性肺间质纤维化是种原因不明的间质性肺疾病，其年发病率约为7/10万～16/10万，中位生存期约为3～5年，患者普遍预后较差，死亡率较高。根据其临床表现，可将其归属于中医学“肺痿”“肺痹”范畴。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》中首先提出肺痿病名，曰“热在上焦者，因咳为肺痿”。肺痿即肺气痿弱不用，或为热灼，或为肺中冷，肺气不用，以致或咳、或吐涎沫不止。张教授认为多因正气渐衰，或寒、痰、湿、热、瘀等病邪胶固不解耗伤人体气血，肺叶焦枯不荣，肺气不用，日久而痿。此患者因肺气不足，脾失健运所致。肺主一身之气，而全身气机的升降出入无不依赖于脾胃的升清降浊。脾胃清阳不升，则肺气无力宣发，水谷精微不能上承输布全身。肺气不足，肺失宣降，脾失健运，湿聚成痰，痰浊壅滞于肺而出现咳嗽，咯白痰，气短，气促；脾主四肢，又主筋，脾虚不运而出现疲倦乏力，胃纳差，大便烂；舌淡红，苔薄白，边有齿印，脉沉细均为肺脾气虚，痰浊阻肺之象。 治疗应以补肺健脾，祛痰化浊为主。初诊时祛痰止咳兼醒脾补脾和胃；二诊时因肺脾不足为底，不慎感受风热之邪而出现低热，用炒六神曲来醒脾和胃，以免苦寒清热之品损伤脾阳，待外感风热之邪祛除后三诊、四诊开始温肺散寒通阳，健脾补肺，同时益胃生津来补肺阴，补血益阴助肺行血。 （本案编者：金连顺 主治医师） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：张忠德全国名中医传承工作室，医学指导：张忠德 主任医师】
