▲张忠德，全国名中医，岐黄学者，中医内科主任医师，教授，博士研究生导师。广州中医药大学副校长，广东省中医院院长，岭南甄氏杂病流派第四代主要代表性传承人。擅长中医辨治肺系病及疑难病，尤其在久咳、顽咳、久喘的中医辨治方面有独特见解；善用“平调五脏”治疗内科及妇儿疑难杂症。在患者疾病康复方，善用个体化药膳进行预防与治疗。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 周某，女，时年9岁，初诊：2008年1月21日。 反复咳嗽咯痰8年，曾于当地医院行胸部CT检查，诊断为支气管扩张症。每遇咳嗽咳痰加重，均需住院予抗感染、止咳化痰等处理后方可缓解，但每遇天气变化及感冒仍会发作或加重。10天前感冒后出现发热，咳嗽，咯黄脓痰，于当地医院治疗，服用西药、中成药后热退，但咳嗽咳痰明显，活动后气促。现患者为求进一步治疗，遂至门诊就诊。 【首诊证候】 症见：咳嗽，咯黄脓痰，量多，活动后少许气促，无发热，无胸痛咯血，无鼻塞流涕，面色萎黄，消瘦，纳眠差，二便调，舌红，苔微黄腻，脉细。 【辨证论治】 西医诊断：支气管扩张症。 中医诊断：肺络张。 辨证：痰热阻肺，脾肾不足。 治法：清热化痰止咳，健脾益气固肾。 处方：浙贝母10克、蜜枇杷叶8克、苇茎10克、前胡10克、紫菀10克、桑椹10克、炒麦芽10克、大枣10克，共14剂。水煎服，日1剂。 【随诊过程】 二诊：2008年2月18日 咳嗽减轻，咯痰减少，色黄质黏，活动后少许气促，口干，胃纳仍差，睡眠较前改善，二便调，舌淡红，苔微白腻，脉细。上方去蜜枇杷叶、前胡；加茯苓、五指毛桃、白术各10克益气健脾祛湿，北沙参10克养阴润肺。共14剂。 三诊：2008年3月3日 已无明显咳嗽，咯少许白痰，气促明显缓解，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。上方去苇茎、茯苓、五指毛桃等；加陈皮5克理气健脾、燥湿化痰，黄精10克补气养阴、平补肺脾肾。共14剂。 后患儿间断门诊复诊，以健脾固肾立法，现已可平稳过度天气变化，平素感冒次数明显减少，面色渐转红润，发育情况明显改善。 【按语】 支气管扩张症，即中医所言“肺络张”，古代文献并无此病名，与之相近的有“咯血”，“肺痨”，“久嗽”等，但对于类似的慢性化脓性肺病的描述自古有之，《备急千金要方》卷十七肺虚实第二条目记载很多相关条文如：“…肺气不足，咳逆上气，牵绳而坐，吐沫唾血，不能饮食…”，“…肺气不足，咳唾脓血，气短不得卧…”，“…肺气不足，心腹支满，咳嗽喘逆上气唾脓血，胸背痛，手足烦热，惕然自惊皮毛起，或哭或歌或怒，干呕心烦，耳中闻风雨声，面色白方…”。类似描述可知其关键有两点：一为咳唾脓血，二为肺气不足，古时因条件所限，劳动人民缺医少药，支扩症这一类慢性化脓性肺病往往容易迁延日久，肺脏受损严重导致肺功能减退，这也是描述的由来。肺络张病因多为先天不足，或久病迁延；小儿患者多因幼时肺脏发育未实，反复感染肺疾未愈，损伤肺络兼之痰热内蕴，论治从清热化痰是应有之义。损伤肺络进而肺气虚损，因为母病及子、子病及母的传变，后期往往伴有脾气虚、肾气不固。故除清热化痰外，还需顾护肺气，益气补肺，并依据辨证酌情加以补脾化湿，补肾纳气之药味。若只知攻邪不知补虚，病虽然一时缓解，肺卫不固，稍有吹风受寒病又再发。 本案患儿年幼即起病，病程日久，耗伤肺脾肾之气。肺主皮毛，肺气不足，卫表无权则易反复感冒；脾主运化，脾胃受损，水湿无以运化，则聚而为痰，郁而化热，故痰多黄脓，舌苔黄腻；痰饮内伏，每遇风寒湿等外邪侵袭，肺卫不足以固守，则外邪勾动伏痰，留滞气道，表现为反复咳嗽咯痰、痰多色黄、气促、发热等；痰热灼伤阴液，故见舌红。而本次患儿为外感后咳嗽咯痰加重来诊，就诊时表证已除，当为本虚标实，本虚以脾肾不足为主，标实则为痰热阻肺。 治疗当分两步走，第一步止咳化痰、健脾固肾并进；第二步待痰湿或痰热实证得解，则以健脾固肾为主，脾为肺之母，脾健则肺自固。肺卫得固，则外邪难袭，中下焦得健，则水湿运化，无以成伏痰。故初诊时用浙贝母、蜜枇杷叶、苇茎以清热化痰，前胡、紫菀以降气化痰止咳，桑椹补肝肾之阴，炒麦芽、大枣健脾益气，防清热之品损伤脾胃。二、三诊时，咳嗽、咳痰改善，此为痰热渐去之势，可逐步撤出清热化痰之品，增加健脾固肾的力度。 （本案编者：蔡书宾 副主任医师） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：张忠德全国名中医传承工作室，医学指导：张忠德 主任医师】
