▲潘俊辉，广东省名中医，教授，主任医师，硕士生导师，广东省名中医全国名老中医药专家学术继承指导老师（第六、七批），全国名老中医学术继承人（第二批），广州医科大学附属第一医院中西医结合呼吸专科学术带头人；国家中医药管理局十一五中医肺病重点专科负责人、全国风温肺热病临床路径试点工作领导小组组长、邱志楠全国名老中医传承工作室负责人。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 黄某，女，时年64岁，初诊：2018年4月。 患者4年前出现咳嗽、咳白色血丝痰，伴发热，诊断为肺结核，规律抗结核药物治疗1年后停药。之后反复咳嗽咳痰，痰中带血，2016年8月来院门诊就诊，痰涂片抗酸杆菌阴性、CT提示“左上肺两个空洞性病灶、左下肺基底段轻度支扩”，考虑支气管扩张，建议手术治疗，患者拒绝，予抗感染、祛痰等治疗，病情好转。 5天前患者受累后剧烈咳嗽，随即出现大咯血，为鲜红色，咯血量约200ml，咳嗽时伴胸痛，次天于我院呼吸科住院，胸部CT+支气管动脉增强+三维重建提示：1、左上肺两个空洞性病灶，拟纤维空洞性肺结核灶，并两肺多发播散性陈旧结核灶形成可能性大；2、左下肺基底段轻度支扩；3、支气管动脉重建示：右一左三型；左侧支气管动脉末端分支增多、部分增粗、迂曲；左侧膈下动脉两条，迂曲、末梢分支增多；予“乐必妥”抗感染、“安络血”止血；3天前行“选择性支气管动脉栓塞术”。治疗后患者仍持续痰中带血，遂请中医科会诊。 【首诊证候】 主诉：反复咳嗽、咳痰、痰中带血四年余，咯血5天。 症见：患者神情，精神疲倦，有阵发性咳嗽，每天咯痰约20口，每次均为少量黄白粘痰，夹有淡红色鲜血或暗红色血块，少许头晕、气短，无胸闷胸痛，无气促，纳欠佳，诉口苦明显，少许口干，大便偏干，睡眠欠佳，早醒。舌淡红质嫩，苔右半侧薄略黄腻、左半侧剥苔近无苔，薄苔分界较明显，脉弦滑欠力。 【辨证论治】 证候：邪郁少阳，气不摄血。 治法：和解少阳，补气摄血。 处方：柴胡15g、黄芩10g、姜半夏10g、炙甘草10g、陈皮10g、瓜蒌皮15g、浙贝母10g、鱼腥草15g、黄芪15g、党参15g、白及10g、三七粉3g（冲服）。 【随诊过程】 二诊： 患者精神好转，咳嗽咯痰较前减少，咳少量白粘痰，痰易咳出，偶有痰中带淡红色血丝，无胸闷气促，少许气短，无口干口苦，纳可，二便调，仍眠浅早醒。舌淡嫩，偏胖，苔薄白偏少而润，脉弦滑欠力。 证候：气不摄血，痰湿内阻。 治法：补气摄血，佐以养血安神、理气化痰。 处方：黄芪30g、白术15g、党参15g、炙甘草10g、陈皮5g、茯苓15g、紫菀15g、酸枣仁20g（打碎）、仙鹤草30g、阿胶5g（烊化）。 三诊： 患者精神可，偶有咳嗽，咳少量白稀痰，已无咯血及痰中带血，痰易咳出，无胸闷气促，胃纳可，气短较前改善，纳可，二便调，睡眠一般，早醒。舌淡嫩，偏胖，苔薄白，脉弦欠力。指导患者用淮山、莲子、黄芪、北沙参等中药进行补肺益气的中药食疗。 【按语】 “补气摄血”是中医治疗血证的独特思路，对于经过西医药物、手术止血措施仍出血、辨证或体质属气虚的患者，此法每获良效。本患者久病咳嗽咯血，支气管动脉栓塞术后仍有痰中带血，症见神疲、气短、舌嫩、脉弱等气虚之象，其咯血为气虚不摄所致；然一诊时患者痰黄、口苦、脉弦，为少阳枢机不利、郁而有热，“半苔”亦是少阳不和之象，其中右半侧苔略黄腻提示痰热之标，左半侧剥苔且见舌嫩则提示气虚之本，此时气机不畅、痰热内蕴，不宜径用峻补，故先予和解少阳为主、佐以益气；后期再重用补气摄血，佐以养血安神。 （本案编者：黄婉怡） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：广州医科大学附属第一医院，医学指导：潘俊辉 主任医师】
