▲潘俊辉，广东省名中医，教授，主任医师，硕士生导师，广东省名中医全国名老中医药专家学术继承指导老师（第六、七批），全国名老中医学术继承人（第二批），广州医科大学附属第一医院中西医结合呼吸专科学术带头人；国家中医药管理局十一五中医肺病重点专科负责人、全国风温肺热病临床路径试点工作领导小组组长、邱志楠全国名老中医传承工作室负责人。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 何某，女，时年67岁，初诊：2022年9月13日。 患者于2018年6月结肠癌术化疗后4年余，时疲倦，胃纳一般，无胃痛，眠差2-3小时，口酸呕恶，畏寒，近日便结不利时服乳果糖可排便，便稍改善可下，太息时作，背痛为主，近日无便血，时有双手足麻，左锁骨大。 【首诊证候】 症见：疲倦，眠差，口酸呕恶，畏寒，太息时作，背痛为主，时有双手足麻，左锁骨大，便结，舌淡暗苔少白腻，脉细弦。 辅助检查：2019年12月19日癌胚抗原：10.78（ng/mL），糖类抗原199：40.80（U/mL），2020年1月18日癌胚抗原：4.95（ng/mL），胃镜发现HP阳性伴糜烂。2020年5月14日癌胚抗原：3.95(ng/mL)。 【辨证论治】 中医诊断：肠积（心脾两虚，瘀毒内阻）。 西医诊断：结肠恶性肿瘤。 治法：清热解毒，健脾润肠，养心安神。 处方：制远志10g，蜈蚣2条，蛤壳15g，柏子仁10g，预知子（八月扎）15g，牛大力15g，全蝎10g，米炒党参10g，石上柏15g，盐女贞子10g，甘草片5g，穿破石15g，清半夏10g，红芪1袋，半枝莲15g，郁金10g，火麻仁10g，当归5g。 【随诊过程】 二诊：2022年9月27日 时感疲倦，眠差，太息时作。舌淡暗苔少白腻，脉细弦。 处方：甘草片5g，郁金10g，半枝莲15g，菊花（杭菊）10g，预知子（八月扎）15g，全蝎10g，火麻仁10g，制远志10g，盐女贞子10g，麦冬10g，当归5g，穿破石15g，米炒党参10g，蛤壳15g，石上柏15g，蜈蚣2条，柏子仁10g，红芪1袋，麦冬10g。水煎服，每日1剂。 三诊：2022年10月19日 仍眠差，疲倦，舌淡暗苔少白腻，脉细弦。 处方：制远志10g，柏子仁10g，红芪1袋，石上柏15g，半枝莲15g，郁金10g，甘草片5g，火麻仁10g，穿破石15g，蛤壳15g，蜈蚣2条，盐女贞子10g，预知子（八月扎）15g，菊花（杭菊）10g，全蝎10g，知母（肉知母）10g，当归5g，灵芝2袋。水煎服，每日1剂。 四诊：2022年11月15日 仍感眠差，疲倦，舌淡暗苔少白腻，脉细弦。 处方：制远志10g，红芪1袋，蜈蚣2条，石上柏15g，柏子仁10g，白花蛇舌草10g，甘草片5g，穿破石15g，红豆杉2袋，半枝莲15g，预知子（八月扎）15g，郁金10g，全蝎10g，灵芝2袋，盐女贞子10g，当归5g，白芍10g，连翘（青翘）10g。 患者目前继续门诊服药及复查，情况稳定。 【按语】 辨证思路：结肠癌是最常见的消化道肿瘤之一。中医古籍中无结肠癌的病名，从其发病及临床特征分析，属于中医肠风、便血、肠积、积聚等病症的范畴。该病性质本虚标实，在病程中多见虚实夹杂。本病源于脾胃先亏，气虚血弱，血气失和，气虚推动无力，血行迟缓，久则血滞脉络而成瘀，瘀郁于里化热，瘀热结于大肠，日久发病。 治疗经验：本病本虚标实，正气亏虚是根本，兼有痰、瘀、热、毒等余邪未清，伴有肝气郁结于内等，该患者同时伴有眠差，潘主任在健脾养心的同时，也同样重视攻邪，佐以清热解毒、活血柔肝之品。 （本案编者：李娟） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：广州医科大学附属第一医院，医学指导：潘俊辉 主任医师】
