▲邹旭，广东省名中医，主任中医师，教授，博士生导师，广东省中医院重症医学科大科主任。师承国医大师邓铁涛，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀中医临床人才。擅长中医药治疗心血管疾病、急危重症、传染病及疑难杂病。新冠疫情期间，驰援多地开展中西医联合巡诊，2022年作为中央援港抗疫中医专家组成员赴港。获“全国五一劳动奖章”、“中国好医生”、“人民好医生”、“广东省抗击新冠肺炎疫情先进个人”等称号。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 李某，男，时年61岁，初诊：2021年4月15日。 反复胸闷痛多年，伴皮肤瘙痒，既往诊断为冠状动脉心肌桥、高血压2级、2型糖尿病，空腹血糖波动在7~9mmol/L。 【首诊证候】 症见：胸闷痛，心悸，头痛头晕，视物稍模糊，口干，胃部不适，腰痛，双膝痛，皮肤瘙痒，易疲倦乏力，额头可见红色湿疹，眠可，大便1次/日，小便不畅。舌暗红，苔薄黄，脉弦滑数，双寸沉，双关动，尺脉先跳。空腹血糖7.2mmol/L。 【辨证论治】 中医诊断：胸痹。 考虑其病属阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴；病位在胃、胆、三焦、肺、脾、肝与肾；辨证为胃热脾虚，胆热肝寒，三焦郁火。 西医诊断：1、冠状动脉心肌桥；2、2型糖尿病；3、高血压2级。 治法：清热祛湿，活血化瘀。 处方：归一饮合五苓散加减。熟附子3g、干姜5g、炙甘草10g、川牛膝10g、葛根30g、桂枝10g、茯苓20g、猪苓30g、黄连10g、法半夏15g、石菖蒲20g、赤芍10g、川芎10g、五指毛桃30g、麦冬30g，14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。 其他：嘱患者多晒太阳，每周跑步3~5次，每次跑步约20分钟。 【随诊过程】 二诊：2021年5月10日 患者精神状态好转，胸闷痛减轻，少许心悸，偶头晕，胃部不适好转，左颈部见红色湿疹，近期空腹血糖6.5mmol/L，餐后血糖10+mmol/L。于前方基础上，去滋阴之麦冬，加黄连至15g，并加黄柏10g增强燥湿之力，赤芍加至30g，并加皂角刺10g活血通络，金盏银盘30g清热解毒、活血散瘀，山药30g健脾益肾，石膏30g增强清泄阳明热邪之力。共14剂，水煎服，日1剂。 三诊：2021年7月5日 患者无胸闷痛，暂无头晕头痛，额头皮肤瘙痒，舌暗红苔薄黄，脉弦滑数，双寸沉弱，尺脉动，近期空腹血糖波动于5~7mmol/L。于前方基础上，去石膏、葛根，合大柴胡汤加减以和解少阳，清泻大肠热结，黄连加至20g，加泽泻、猪苓以利水不伤阴，鸡血藤30g养血活血。 【按语】 在本案例中，患者血糖波动大，且西药控制不佳，治疗难度较高。邹教授结合患者舌脉，精准抓住病机，总体辨证施治，不仅解决了胸痛的问题，还把血糖给稳定下来了。邹教授指出，患者脉弦滑数，双关动，尺脉先跳，根据长桑君脉法，提示阳明燥热，少阳郁火，阳亢阴伤。三焦郁热，炼液为痰为湿。痰湿痹阻心脉，故胸闷痛，心神失养，故心悸；郁火上扰，阳亢阴伤，故见头痛头晕，视物模糊，口干；痰湿困阻脾胃，故胃部不适，留于经络关节，故腰痛、双膝痛；痰湿困阻，气血流通受阻，故易疲倦乏力；湿留下焦，故小便不畅。李先生虽有胸痛、皮肤瘙痒、糖尿病等诸多病证，但是病机总属胃热脾虚，胆热肝寒，三焦郁火，，治疗上以清泻三焦为主，总体辨证施治，故虽未用降糖药而能收降糖之效。其中黄连在糖尿病的治疗中起到关键作用。 黄连性苦寒，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，功效为清热燥湿，泄火解毒。尤长于清泄中焦脾胃、大肠湿热，治胃热炽盛，消谷善饥，烦渴多饮之消渴。消渴的病机为阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标，中医治疗多以清热润燥，养阴生津为主。而黄连为大苦大寒之品，苦燥易伤阴津，按理来说应为阴虚燥热之消渴的禁忌，但其实消渴的病机除了阴虚燥热之外，还有湿热内盛、痰瘀阻络等，李先生此例则为胃热脾虚，胆热肝寒，三焦有热，炼液成痰成湿，故用黄连正对其证，而可达降糖之效。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：广东省中医院 ，医学指导：邹旭 主任医师】
