▲邹旭，广东省名中医，主任中医师，教授，博士生导师，广东省中医院重症医学科大科主任。师承国医大师邓铁涛，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀中医临床人才。擅长中医药治疗心血管疾病、急危重症、传染病及疑难杂病。新冠疫情期间，驰援多地开展中西医联合巡诊，2022年作为中央援港抗疫中医专家组成员赴港。获“全国五一劳动奖章”、“中国好医生”、“人民好医生”、“广东省抗击新冠肺炎疫情先进个人”等称号。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 郝某，女，时年66岁，初诊：2020年6月20日。 患者出现右胁下隐痛已经3年多了，检查发现肝内小囊肿，甲胎蛋白（AFP）稍有升高，去年又检查发现乳腺多发结节，左肺下叶也有多个结节，子宫多发肌瘤，胃肠道多发息肉，甲状腺也有肿大，发病以来她辗转至中西医各大医院诊治，但症状均未见明显好转。经朋友介绍，她来到了邹教授的疑难杂病门诊寻求治疗。 【首诊证候】 症见：右胁下隐痛，易疲劳困倦，颈部胀满不适，胸闷心悸，头痛，夜间皮肤瘙痒，纳差，眠差，入睡困难，尿频，起夜2-3次，大便排出不畅，排不尽感。舌暗嫩，苔薄白，左脉涩，右脉细滑，脉道稍凹陷。 辅助检查：AFP近年波动性升高，最高至21.57ng/mL，肝功提示谷草转氨酶、谷丙转氨酶有所升高，肝炎指标未见异常。上腹部MR提示肝内有数个小囊肿，较大者直径约0.4cm；甲状腺彩超提示可见多个结节回声，最大者10mm×8mm×4mm；乳腺彩超提示双乳腺多发结节，直径约2-4mm；胸部CT提示左肺下叶有多个直径约0.3cm的小结节；妇科彩超见多发性子宫肌瘤，最大者12mm×15mm×10mm；甲状腺彩超见多个结节回声，甲功、甲状腺抗体均未见异常。 【辨证论治】 中医诊断：积聚（三焦不利、痰瘀互结、阴虚火旺证）。 西医诊断：肝囊肿、甲状腺肿物、乳腺结节、子宫肌瘤、胃息肉、胆囊息肉。 治法：通调三焦法。 处方：牡蛎30g，水蛭5g，郁金10g，炙甘草15g，干姜10g，大黄5g，柴胡10g，五指毛桃10g，延胡索10g，熟附子5g，香附10g，法半夏10g，乌梅20g，积雪草30g，玄参10g，猫爪草30g，皂角刺10g，茯苓20g，赤芍30g，桂枝10g，猪苓10g，吴茱萸5g。共14剂，水煎内服。 【随诊过程】 二诊：2020年9月4日 症见：患者诉服药1剂后，当晚即可安睡，坚持服用上方2月后，胁下疼痛、胸闷、头痛均较前明显改善，颈前仍有胀满感，上腹部不适，纳眠可，大便一日2-3次。舌暗嫩，苔薄白，脉细涩。 辅助检查：2020年9月10日腹部彩超：胆囊息肉无明显变化。甲状腺：9mm×8mm×3mm；2020年9月3日胸部CT：左肺可见0.3cm小结节影，1.2cm囊状影。 处方：夏枯草20g，龙骨30g，牡蛎30g，水蛭5g，郁金10g，炙甘草10g，干姜5g，大黄5g，柴胡10g，五指毛桃10g，延胡索10g，熟附子3g，香附10g，法半夏10g，积雪草30g，玄参10g，猫爪草30g，皂角刺10g，茯苓20g，赤芍30g，桂枝10g，猪苓10g，吴茱萸5g。共14剂，水煎内服。 三诊：2020年11月13日 症见：现无胁下疼痛，上腹部胀满不适感好转，呃逆嗳气好转，无反酸，痰白质粘，大便偏硬，量少，舌暗嫩，苔白，脉细涩。 处方：夏枯草20g，龙骨30g，牡蛎30g，水蛭5g，郁金10g，炙甘草10g，干姜5g，大黄5g，柴胡10g，五指毛桃10g，延胡索10g，熟附子3g，香附10g，法半夏10g，玄参10g，猫爪草30g，皂角刺10g，茯苓20g，赤芍30g，桂枝10g，猪苓10g，吴茱萸5g，豆蔻10g。共14剂，水煎内服。 四诊：2021年3月5日 症见：精神状态可，偶有胸闷，无嗳气，无反酸，无咳嗽咳痰，纳尚可，大便质软。舌暗嫩，苔薄白，脉细。 处方：夏枯草20g，龙骨30g，牡蛎30g，水蛭5g，郁金10g，炙甘草10g，干姜5g，大黄5g，柴胡10g，五指毛桃10g，延胡索10g，熟附子3g，香附10g，法半夏10g，玄参30g，猫爪草20g，皂角刺10g，茯苓20g，赤芍30g，桂枝10g，猪苓10g，吴茱萸5g。共14剂，水煎内服。 五诊：2021年10月22日 症见：诉胃肠道息肉切除后未有复发，纳眠可，二便可。舌暗嫩，苔薄白，脉细。近几月查AFP波动在19-20ng/mL，未有升高。复查胸部CT、腹部彩超均未发现结节，乳腺彩超提示结节较前减少，妇科彩超提示子宫肌瘤较前减小，较大者7mm×6mm×7mm。 处方：夏枯草20g，龙骨30g，牡蛎30g，水蛭5g，郁金10g，炙甘草10g，干姜5g，大黄5g，柴胡10g，五指毛桃10g，延胡索10g，熟附子3g，香附10g，法半夏10g，玄参30g，猫爪草20g，皂角刺10g，茯苓20g，赤芍30g，桂枝10g，猪苓10g，吴茱萸5g，乌梅10g。共14剂，水煎内服。 【按语】 邹旭教授指出：三焦是五脏六腑气血津液代谢的通道，也是脏腑之间精血沟通的途径，包括上焦心与肺、中焦脾与胃、下焦肝与肾。《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”，《中藏经》也有记载：“三焦通，则内外左右上下皆通也”这进一步说明了三焦是升降出入的通道、气化之场所，三焦的功能正常与否，直接影响到人体正常的脏腑功能及气机的运转。若三焦气化不利，则原气通行障碍，阴阳之气损耗，从而阴精亏损，阳气不足；津液代谢失常，阴虚化火，炼精成痰，使痰浊内生；气机郁滞，脏腑气血运行失常，瘀血内停，痰瘀互结于内，阴聚成形，而导致结节病。 本患者初诊时见脉道稍凹陷，左脉涩，右细滑，根据长桑君脉法理论，左侧脉涩提示少阴、厥阴瘀血阻滞，右侧脉细滑提示太阴痰湿内生，阴虚火旺，脉道凹陷提示患者总体为虚损状态。患者已逾七七之年，冲任虚损，加之情绪内郁，致使三焦气化不利，痰瘀内生，互结于内而成多发结节；三焦不利，原气不足，阳气损耗，胸阳不振，故见胸闷心悸；少阴、厥阴精血亏耗，阴不制阳，虚火内生，故见难以入眠；火热内扰，炼精成痰，三焦津液代谢失衡而生痰浊；气血不畅，加之久病而瘀，瘀阻经络，则出现头痛、胁痛；少阴肾精肾气不足，故见夜尿增多、大便难排。 对于此类三焦不利、痰瘀互结型结节病患者，邹教授认为应以通利三焦为基本治法，重视活血化痰，佐以养阴清热，处方予消瘤丸、大柴胡汤、温胆汤、桂甘龙牡汤四方加减合用。消瘤丸是国医大师颜德馨教授的经验方，由水蛭、延胡索、牡蛎组成，水蛭其性善行，能破除瘀血痰浊、通利三焦气血，配以具行气活血止痛的延胡索，佐以化痰软坚的牡蛎，共奏通利三焦，凉血破瘀之功；大柴胡汤原为治少阳阳明合病之方，此处用以疏畅三焦气机，通泻痰浊；温胆汤用以理气化痰，分消走泄，调畅三焦；桂甘龙牡汤用以温通阳气，潜阳安神。总体来看，四方合用标本兼顾，轻重有别，可达到祛邪不伤正、扶正不碍邪的作用。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：广东省中医院 ，医学指导：邹旭 主任医师】
