▲缪灿铭，广东省名中医，广州中医药大学硕士生导师、教授，中山市中医院原副院长，大内科主任，主任医师，从事医疗临床工作近四十年，致力于中医内科、心血管内科的临床研究，擅长治疗内科杂症、心血管类疾病、心脏类疾病、高血压等疾病。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 李某，男，时年70岁，初诊：2015年4月15日。 2天前因情绪激动后出现持续胸痛，伴冷汗出，气促，心悸，当时在家中休息后胸痛症状稍缓解，此后仍反复数次发作性胸痛。 【首诊证候】 主诉：胸痛2天。 症见：精神倦怠，胸闷痛，伴心悸，活动后气促，乏力，少许畏寒，双下肢无浮肿，无恶心呕吐，无咳嗽咯痰，纳少，寐欠安，小便量可，大便尚调。舌质淡暗，苔白厚腻，脉沉涩。血常规，生化，凝血，肝功未见明显异常，心梗五项提示：CK680u/L，CK-MB120u/L，肌钙蛋白I 12.6ug/L，心电图提示：急性下壁心肌梗死。 【辨证论治】 中医诊断：真心痛（心脉瘀阻、阴寒凝滞）。 西医诊断：急性心肌梗塞。 治法：活血化瘀、温阳散寒。 此为阴寒凝滞、心脉瘀阻不通、气血运行受阻所致，法当活血化瘀、温阳散寒为法，方拟加丹参饮合瓜蒌薤白桂枝汤减治之：砂仁10g（后下）、丹参20g、檀香15g（后下）、薤白15g、桂枝15g、瓜蒌皮15g、郁金10g、制附子10g、延胡15g、厚朴10g、龙骨20g（先煎）、牡蛎20g（先煎），上方加水800ML，煎取200ML，每日一剂，连服4剂。 【随诊过程】 二诊： 服用前方后患者精神好转，胸闷痛较前有所减轻，心悸减轻，无恶心呕吐，纳一般，睡眠一般，小便量可，大便尚调。轻微活动后气短，出汗多，舌质淡暗，脉沉弦无力，察其面色淡白，诊其舌淡暗，苔白，脉沉无力。此乃耗伤心气，中气不足，法当在前方基础上去龙骨，牡蛎，制附子，加用黄芪，党参，五爪龙，拟方如下：砂仁10g（后下）、丹参20g、檀香15g、薤白15g、桂枝15g、瓜蒌15g、郁金10g、黄芪30g、延胡15g、厚朴15g、党参20g、五爪龙15g，上方加水800ml，煎至200ml，每日一剂。连服5剂。 三诊： 服用前方后患者精神明显好转，胸闷基本缓解，无心悸，无气促，自觉时有腹胀，纳差，稍倦怠乏力，二便尚调。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。查体：BP：100/60mmHg。心界正常，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。患者现腹胀，纳差，稍倦怠乏力，此乃脾胃之气亏虚，法当健脾益气为法，拟方如下：党参15g、白术15g、茯苓15g、甘草5g、木香10g（后下）、厚朴15g、麦芽15g、鸡内金15g，上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂。连服4剂。 四诊： 患者神清，精神可，无胸闷气促，无心悸，无腹胀，纳可，睡眠可，小便量可，大便调。查体：BP：114/63mmHg。心界正常，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。患者病情稳定，予带药出院。 【按语】 急性心肌梗塞属中医“真心痛”范畴。中医理论认为真心痛的病机有虚实之分，实多因痰浊，血瘀，寒邪，气滞痹阻胸阳，心脉不通。或气血阴阳亏虚，心失所养，发为本病，与心、肝、脾，肾脏相关。该患者入院前后均有胸闷痛，舌脉象均提示有血瘀征象，心悸，畏寒，倦怠，阳气不足，故予活血化瘀，温阳散寒之法取效；二诊时以活动后气短，汗多表现为气虚，故在原方基础上加予黄芪，党参，五爪龙补气之法取效；三诊时患者胸闷心悸基本消失，表现为腹胀，纳差，乏力，脾虚失运，予健脾益气之法获效。真心痛病机之根本虽在于心脉不通，气血运行受阻，但不能一味活血化瘀通络，应放眼于患者病证之根本，辨清其病源之根本在于寒凝或气滞或痰浊作祟，在活血化瘀的基础上加强辛温通阳，标本同治，才能取得效果。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：中山市中医院 ，医学指导：缪灿铭 主任医师】
