▲缪灿铭,广东省名中医,广州中医药大学硕士生导师、教授,中山市中医院原副院长,大内科主任,主任医师,从事医疗临床工作近四十年,致力于中医内科、心血管内科的临床研究,擅长治疗内科杂症、心血管类疾病、心脏类疾病、高血压等疾病。 医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。 【基本资料】 杨某,女,时年43岁,初诊:2015年9月1日。 1月前无明显诱因下出现心悸,尤以睡前为重,甚则不能入睡,伴头晕,站立时两眼发黑,势将晕倒,平素白带多,余无不适,纳可,二便调。舌淡红苔薄白,脉濡数。 【首诊证候】 主诉:心悸1月。 查体:BP110/70mmHg。心率105次/分,律齐,未闻及病理性杂音。 辅助检查:心电图:窦性心动过速。 【辨证论治】 中医诊断:心悸(心脾两虚)。 西医诊断:心律失常。 治法:补益心脾,养心安神。 方药:养心汤加减:党参10g、当归5g、白芍10g、黄芪15g、生地10g、熟地10g、远志10g、川芎5g、柴胡5g、酸枣仁12g、柏子仁10g、桑螵蛸10g、益智仁10g、阿胶10g(烊化)、炙甘草5g,上方加水800ml,煎至200ml,温服,日一剂,5剂。 【随诊过程】 二诊:2015年9月7日 服药5剂,心悸迄未发作,睡眠尚可,白带减少,仍头晕。 处方:党参20g、柴胡5g、砂仁5g、黄芪15g、白芍10g、熟地15g、白术10g、陈皮5g、酸枣仁15g、当归10g、五倍子5g、龙眼肉10g、升麻5g、五味子5g、远志10g、阿胶10g(烊化)、益智仁10g、炙甘草5g,上方加水800ml,煎至200ml,温服,日一剂,5剂。 三诊:2015年9月13日 精神健旺,无心悸,心率80次/分,白带减少,要求常服方。上方去陈皮、升麻,每周服2至3剂。 【按语】 心悸而夜甚,难入寐,头晕时而视物黑朦,病位在心脾,是心脾失养之证。心络之失养则心悸而难寐,不能上荣则头晕视物黑朦。脾虚湿盛,脾气下陷,则白带多。初拟养心汤加减以养心汤为主方,补益心脾,养心安神,加入桑螵蛸以补肾填精,固摄下焦。益智仁有温脾补肾之功,可止泻,摄唾,止遗,配合桑螵蛸有补脾固肾之功。阿胶为血肉有情之品,可补血养心。二诊药已中病,而仍有头晕,乃脾气不足,清阳不升之象,清阳不升则清窍不明,虽以补益心脾为主,须佐升阳之法。二诊以归脾汤为主,合用补中益气汤,以升清阳,清阳升以荣头目以利清窍。三诊诸症已消失,要求长期调理。效不更方,则仍以归脾汤治心脾以养血、调中气、益心神,层次清楚,疗效显著。 郑重申明: 由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■ 【来源:中山市中医院 ,医学指导:缪灿铭 主任医师】