▲缪灿铭，广东省名中医，广州中医药大学硕士生导师、教授，中山市中医院原副院长，大内科主任，主任医师，从事医疗临床工作近四十年，致力于中医内科、心血管内科的临床研究，擅长治疗内科杂症、心血管类疾病、心脏类疾病、高血压等疾病。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 叶某，女，时年49岁，3年前因胆囊结石于外院行“胆囊切除术”，因“反复上腹痛3年，再发10天”就诊，舌淡红，苔薄白，脉弦细。 【首诊证候】 查体：腹平软，剑突下、上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。2015年2月2日胃镜示：慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。中医诊断为胃脘痛，因患者久病不适，忧思焦虑，情绪不遂，肝失疏泄，气机郁滞，横逆犯胃，胃失和降，而发胃痛。 初诊：见患者情绪低落，上腹胀痛明显，伴胸骨后灼热疼痛，纳差，餐后饱胀感，嗳气，无口干苦，大便烂。此为肝气郁结，横逆犯胃，肝胃气滞，故胃脘胀痛。胃失和降，受纳失司，故嗳气、反酸，不思饮食；肝郁不舒，则精神抑郁，夜寐不安。舌淡红，苔薄白，脉弦细为肝胃不和，气滞湿阻之征。 【辨证论治】 中医诊断：胃脘痛（肝胃不和，气滞湿阻）。 西医诊断：胃脘胀痛。 治法：疏肝理气，祛湿和胃。 方药：枳术散加减：白术10g、厚朴20g、枳实15g、陈皮10g、砂仁（后下）10g、瓦楞子15g、木香5g、郁金15g、甘草5g，上方加清水500mL，煎取200mL，温服，日一剂。5剂。 【随诊过程】 二诊： 患者服用中药后上腹胀闷疼痛症状较前明显改善，精神好转，嗳气反酸减轻，眠可，但纳食仍欠佳，处方如下：白术10g、厚朴20g、枳实15g、陈皮10g、砂仁（后下）10g、瓦楞子15g、木香5g、郁金15g、甘草5g、内金10g、谷芽15g，上方加清水500mL，煎取200mL，温服，日一剂。7剂。 三诊： 患者精神佳，无腹胀腹痛，纳食可，眠佳，无嗳气反酸，无恶心呕吐等不适，二便调。查体：腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。现患者病情稳定，症状改善，好转出院。其后门诊随诊，未诉症状反复。 【按语】 胆汁反流性胃炎属于祖国医学的“胃痛、胃脘痛”范畴，其病因病机为肝气郁结，横犯脾土，或饮食失宜，运化失司致气机升降失调而发胃脘痛，观患者既往就诊记录、病案，反复使用柴胡类方不得效，精神每况愈下，不思饮食。金元医家李东垣就曾针对脾胃病的治疗提出“夫内伤用药之大法，所贵服之强人胃气，令胃气益厚，虽猛食、多食、重食而不伤”的治疗思想，“见肝实脾，以防传变”，故笔者选用李东垣的枳术散加减治疗，枳术散是根据枳术丸变化而成，枳术丸原方为张元素所创，其学生李东垣将此方收于《脾胃论》中，认为该方具有“治痞、消食、强胃”的作用，可用于治疗胃脘痛。白术为君，重在补脾燥湿，以助脾之运化：枳实为臣．行气化滞，消痞除满。二药相合，健脾消滞，双管齐下，药味虽简，却能消补并行，使胃气复常，则诸症自止。正如李东垣在《内外伤辨惑论》中阐释：“白术者，本意不取其食速化，但令人胃气强实，不复伤也”“枳实味苦寒，泻心下痞闷，消化胃中所伤……是先补其虚，而后化其所伤，则不峻利矣。”患者服用后有明显效果，其后再投予内金、谷芽健脾、和胃、消食，增强疗效，得以痊愈。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：中山市中医院 ，医学指导：缪灿铭 主任医师】
