▲缪灿铭，广东省名中医，广州中医药大学硕士生导师、教授，中山市中医院原副院长，大内科主任，主任医师，从事医疗临床工作近四十年，致力于中医内科、心血管内科的临床研究，擅长治疗内科杂症、心血管类疾病、心脏类疾病、高血压等疾病。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 卢某，男，时年70岁，因“反复气促10余年，加重伴咳嗽3天”于2012年3月7日由门诊拟“风湿性心脏病换瓣术后”收入院。 患者3天前不慎受凉出现头痛、鼻塞流涕，咳嗽、气促，近日加重发热，咳嗽痰难咯，气促不能平卧，下肢浮肿，口渴，小便黄。T38.3°C，P120次/分，R22次/分，BP140/90mmHg，二尖瓣面容，双肺可闻少许湿性啰音，心界向左扩大，心率124次/分，房颤，心尖区闻及金属开瓣音，双下肢水肿。舌红，苔黄，脉数。心脏彩超示：人工机械二尖瓣置换术后，心脏普遍增大，左室壁增厚，左室前壁运动减弱。三尖瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压（轻中度）舒张功能降低，EF55%。CT：左肺下叶支气管扩张，二尖瓣置换术后改变。EKG：快速型心房颤动，不完全性右束支传导阻滞，ST-T改变。WBC8.68X10^9/L，HB145g/L，N71.9%。血糖7.7mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。B型钠尿肽前体376pg/ml。 【辨证论治】 中医诊断：咳喘（风热犯肺）。 西医诊断：1、风湿性心脏病二尖瓣换瓣术后 心房颤动心功能3级；2、肺炎；3、高血压病2级极高危；4、2型糖尿病。 治法：疏风清热，化痰平喘。 处方：麻杏甘石汤合葶苈大枣泻肺汤加减：麻黄10g、北杏10g、石膏20g、冬瓜仁20g、大枣10g、甘草5g、鱼腥草15g、葶苈子10g，上方加水800ml，煎至200ml，温服，2剂，日一剂。 【随诊过程】 二诊：2012年3月9日 热退，咳嗽气促，喉中痰鸣，下肢轻度浮肿，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。R22次/分，BP140/86mmHg，心率104次/分，房颤，双肺少许湿啰音。痰饮郁结、肺气上逆为主。守上方加射干10g，3剂。 三诊：2012年3月12日 气促减轻，咳嗽痰多，色黄白，下肢微浮肿，舌暗红，苔黄，脉滑数。R21次/分，BP140/88mmHg，心率96次/分，房颤，双肺少许湿啰音。痰热壅肺为主。治则：清热化痰，泻肺平喘。 处方：千金苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤加减：苇茎15g、北杏10g、薏仁25g、冬瓜仁20g、大枣10g、甘草5g、鱼腥草15g、葶苈子10g、桃仁10g、黄芩10g，上方加水800ml，煎至200ml，温服，6剂，日一剂。 四诊：2012年3月18日 精神好转，无气促，间咳嗽痰白，下肢无浮肿，舌暗淡红，苔薄黄，脉滑。R20次/分，BP138/84mmHg，心率88次/分，房颤，双肺湿啰音减少。痰浊渐退，拟健脾化痰宣肺平喘之法，参苓白术散加减善后。 经治疗临床症状基本消失，无气促，偶咳嗽，R19次/分，BP136/86mmHg，心率86次/分，房颤，B型钠尿肽前体145pg/ml，临床治愈出院。 【按语】 该患者素有风心病史，体内当有饮邪内伏。此次感受风寒之邪，出现发热、咯痰、气促、浮肿，辨证为风寒犯肺，肺气上逆，引动伏饮，饮郁化热。首诊用麻杏甘石汤合葶苈大枣泻肺汤加减，外解表邪，内清郁热，更以葶苈子泻肺逐饮。二诊热退，仍气促痰鸣，说明表证已去，但肺部痰饮未清，故加射干清肺热而消痰涎。三诊咳嗽痰多色黄，辨证为痰热壅肺，拟千金苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤加减，全方加强了清热化痰，泻肺平喘的作用。四诊肺部痰热已清，当扶正固本，用参苓白术散加减以善后。此病案诊治过程中注意辨清标本缓急，用药丝丝入扣，理法清晰，以经方合用时方，初解表宣肺，次清肺化痰，后健脾扶正，故取效甚佳。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：中山市中医院 ，医学指导：缪灿铭 主任医师】
