▲陈达灿，教授，主任医师，博士研究生导师，国务院特殊津贴专家，国家中医药领军人才“岐黄学者”，第六、七批全国老中医药专家学术继承工作指导老师，广东省名中医，广州中医药大学中西医结合学科带头人。现任省部共建中医湿证国家重点实验室主任、广东省中医皮肤病研究所所长、教育部高等学校中西医结合类专业教学指导委员会委员、世界中医药联合学会皮肤科专业委员会会长、广东省中西医结合学会皮肤性病专业委员会主任委员。从事皮肤性病学医疗、教学、科研工作38载，擅长诊治过敏性皮肤病、红斑狼疮、性病、毛发病、痤疮等皮肤疑难杂病。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 男性患者，时年26岁。 缘患者自3年前始无明显诱因开始脱发，同时伴有头皮出油增多，当时未行治疗。近1年来患者时常熬夜，自觉脱发症状较前加重，遂前来就诊。患者父亲有脱发病史。 首诊证候 刻诊：患者双额至头顶部头发稀疏，发际线明显后移，头皮油腻且自觉瘙痒。患者诉平素常觉心烦，口苦，纳可，眠欠佳，眠时多梦。小便调，大便干结。舌红，苔黄，脉细数。 【辨证论治】 诊断：雄激素性脱发。 辨证：阴虚夹湿化热。 治法：滋阴清热，祛湿生发。 处方：二至丸合知柏地黄汤加减。 女贞子15g、旱莲草15g、山药30g、熟地黄20g、山萸肉15g、茯苓15g、泽泻10g、牡丹皮10g、黄柏10g、知母10g、侧柏叶10g、甘草5g，7剂，水煎内服，每日1剂，分温再服。 同时结合外治，予硫磺脂溢性外洗液每日洗头，祛脂生发酊外擦头皮，每日1次。梅花针叩刺后红外线灯照射脱发区，每周1次。 【随诊过程】 二诊： 患者诉头皮瘙痒、油腻感改善，口干口苦及心烦较前减轻，纳可，夜眠改善，小便调，大便仍偏干。舌红，苔微黄，脉细。治疗上予前方去山萸肉、黄柏、知母，改为山药、菟丝子、桑葚子。具体方药如下： 处方： 女贞子15g、旱莲草15g、熟地黄20g、山萸肉15g、山药30g、茯苓15g、泽泻10g、牡丹皮10g、菟丝子15g、桑椹子15g、侧柏叶10g、甘草5g，14剂，水煎内服，每日1剂，分温再服。 外治方法同前。 三诊： 患者诉脱发数量较轻减少，头皮稍油腻，无瘙痒感。无心烦、口苦等不适。纳可，眠欠佳，二便调。舌红，苔薄白，脉细。治疗上予前方去侧柏叶，加松针、五味子，续服。 处方： 女贞子15g、旱莲草15g、熟地黄20g、山萸肉15g、山药30g、茯苓15g、泽泻10g、牡丹皮10g、菟丝子15g、桑椹子15g、松针15g、五味子10g、甘草5g，28剂，水煎内服，每日1剂，分温再服。 四诊： 患者脱发量较前减少，头顶部脱发区可见细小毳毛长出，头皮干爽，余无不适。纳眠可，二便调。舌偏红，苔薄白，脉细。治疗上予前方去五味子续服，嘱患者忌熬夜，少食生冷油腻，坚持服药以巩固调理。 【按语】 辨证思路：雄激素源性脱发好发于20~30岁的男性，表现为头部皮肤油腻、脱屑，可伴瘙痒，脱发多呈自额部向头顶的渐进性脱发，继而形成高额。该病有碍容貌，影响美观，且给患者带来巨大的精神压力和心理负担，是皮肤科临床常见的易诊难治病。脱发病多与肝肾气血相关，而陈师更强调肾阴不足在雄激素源性脱发发病中的作用。 本案患者由于经常熬夜、睡眠不足，作息欠规律，久之肾阴暗耗，致阴阳失衡，阴血不足，则毛发生长无源，毛根空虚而发落。内经云：“阳气者烦劳则张”，故患者相火易于浮亢，灼伤阴液，表现为大便干结，舌红，脉细数；阴虚不能制阳，相火上熏头面，故见额顶部头发脱落，头皮油腻、瘙痒，心烦，口干口苦，眠差，苔黄等，证属肾阴不足，相火过旺，挟湿上熏头部，致头发油腻、脱落。 治疗经验：陈教授认为广州地处岭南湿热环境，患者常表现为阴虚湿恋的病机特点，治疗上既要注重补肾养阴，同时又要兼顾清热祛湿，因此选用知柏地黄汤合二至丸加减。方中女贞子冬至日采，旱连草夏至日采，取冬至一阳生，夏至一阴生之义，既补益肝肾之阴又清热凉血，滋而不腻，为平补之剂；配合熟地滋阴益肾，以治其本；山萸肉、山药、菟丝子滋肾益肝补脾；茯苓、泽泻健脾渗湿、泄热降浊，寓泻于补；侧柏叶清利湿热；甘草补脾益气，调和诸药。患者药后脱发减少，头皮油腻、瘙痒减轻，心烦、口干口苦及便结等症状改善，为肾阴得滋，相火已降之象，故可去黄柏、知母、侧柏叶等清热泻火凉血之品，加松针、桑椹子养血荣发。桑椹有“益肾脏而固精，久服黑发明目。”之效；而《本草纲目》曰：“松针，气味苦、温、无毒，久服令人不老，轻身益气，主治风湿疮，生毛发，安五脏，守中，不饥延年”，用于治疗脱发乃取其以形补形之义；五味子宁心安神除烦。诸药合用共奏滋阴益肾、清热祛湿之功，故取得较好的疗效。 （本案编者：程子璇） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：《陈达灿教授临床经验集》，陈达灿著，陈达灿教授师承团队整理，2019.03，中国医药科技出版社】
