▲陈达灿，广东省名中医，广东省中医院（广州中医药大学第二附属医院、广州中医药大学第二临床医学院、广东省中医药科学院）原院长、中医皮肤科主任医师，广州中医药大学中西医结合学科带头人、教授、博士研究生导师，国家中医药领军人才“岐黄学者”。从事皮肤性病学医疗、教学、科研工作30余载，擅长诊治过敏性皮肤病、红斑狼疮、性病、毛发病、痤疮等皮肤疑难杂病。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 关某，男性，时年25岁。 患者10年前面部起红色丘疹、脓疱，近3月加重，伴有轻微疼痛，于外院采用中西医结合治疗病情改善不明显，前来就诊。 首诊证候 刻诊：症见面部皮肤油腻，密集暗红色丘疹，无脓疱。口干口苦，二便可，舌红，苔黄腻，脉滑数。 【辨证论治】 诊断：痤疮。 辨证：肺胃热盛、肝肾阴虚。 治法：养阴清热。 处方： 鱼腥草20g、连翘15g、槐花15g、蒲公英30g、赤芍15g、生地15g、丹参30g、玄参15g、桑叶10g、枇杷叶10g、甘草6g，7剂，水煎内服，每日1剂。 其他治疗：皮损外用三黄洗剂，每日2-3次。 饮食调护：嘱患者饮食清淡，忌食酒类、辛辣燥热之品，按时作息，避免熬夜、精神紧张。 【随诊过程】 二诊： 服前方药一周后，皮损部分开始消退，油性分泌物减少，舌脉同前，上方加丹皮15g，菊花15g，续服14剂。 三诊： 服前方半月后，面部无明显油性分泌物，皮损大部分消退，舌微红苔薄黄，脉滑。上方去槐花，继服7剂。 四诊： 服方药又一周后，面部散在暗红色丘疹，无新出皮疹，舌淡红苔薄黄，脉滑。上方加女贞子、旱莲草各20g，继以消痤灵口服液口服调理。 【按语】 辨证思路：痤疮是毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病，常见于青少年期，皮损特点是散在性粉刺、丘疹、脓疱、结节及囊肿，多伴皮脂溢出。由于本病所生丘疹如刺，可挤出白色碎米样粉汁，故中医谓之“粉刺”。明代《内经知要》云：“形劳汗出，坐卧当风，寒气薄之，液凝为渣，即粉刺也。若郁而稍重，乃若小疖，其名曰痤”。 治疗经验：其发病常与素体血热偏盛、饮食不节、外邪侵袭相关，若湿热浊痰阻络，则使病情加重，病势缠绵。痤疮患者除了有肺胃血热的表现外，而且也不乏肾阴不足、冲任失调或相火妄动者，故陈教授又提出肾阴不足、冲任失调、相火妄动、熏蒸头面的痤疮发病机理，对临床施治确有指导意义。其辨证论治关键在于分型，丘疹、脓疱型痤疮以疏风清肺、除湿解毒为主，结节、囊肿、瘢痕型痤疮以除湿化痰、活血散结为主。 本案患者以皮肤油腻、密布暗红色丘疹、口干口苦为候，为肺胃热盛，循经上蒸所致，早期治则便以清肺胃泄热为主，用药注意避免苦寒伤阴，配合引经药引药上行头面以取效。方以鱼腥草20g、连翘15g、槐花15g、丹皮15g、赤芍15g、生地15g清热凉血。陈教授重用30g蒲公英清热解毒祛湿，《本草纲目》曰蒲公英可补肾，现代研究也表明公英有良好的祛脂作用，此处应用，恰到好处；桑叶杷叶各10g、菊花15g疏风清肺胃之热，同时引药上达头面；久病多瘀，以30g丹参活血祛瘀。本例以辨证论治为纲，循序而进，服方半月则皮损基本消退，后期以补肝肾养阴清热为主，重在治本，以二至丸补肾养阴清热，巩固疗效。 痤疮易反复发作，与患者内分泌失调相关，精神紧张、压力过大、饮食不节、过食肥甘厚腻甜食、长期熬夜等均导致内分泌紊乱。在治疗的同时，应当十分注意精神情绪、饮食生活的调理，避免熬夜，戒辛辣、刺激、油腻、甜食，放松精神，适当运动，保持大便通畅，避免过度挤压粉刺及乱用外用药，面部油腻明显者，应当注意清洁，保持面部干净清洁。 （本案编者：王靖雯） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：《陈达灿教授临床经验集》，陈达灿著，陈达灿教授师承团队整理，2019.03，中国医药科技出版社】
