▲陈达灿，广东省名中医，广东省中医院（广州中医药大学第二附属医院、广州中医药大学第二临床医学院、广东省中医药科学院）原院长、中医皮肤科主任医师，广州中医药大学中西医结合学科带头人、教授、博士研究生导师，国家中医药领军人才“岐黄学者”。从事皮肤性病学医疗、教学、科研工作30余载，擅长诊治过敏性皮肤病、红斑狼疮、性病、毛发病、痤疮等皮肤疑难杂病。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 冯某，男性，时年11岁。 患者出生后2月于颜面部出现红斑，后皮疹扩散至躯干、四肢，瘙痒剧烈，曾先后在外院诊断为“湿疹、特应性皮炎”，给予口服抗过敏药物，外用“皮炎平、艾洛松、他克莫司”等药物治疗，效果欠佳，病情反复发作，后经介绍于2015年9月29日找陈教授就诊。 首诊证候 刻诊：诊时症见颜面、躯干、四肢皮肤红斑、丘疹，部分呈苔癣样变，瘙痒甚。胃纳可，二便调，眠差，舌尖红，苔白，脉细。 【辨证论治】 诊断：特应性皮炎。 辨证：脾虚心火证。 治法：培土清心。 处方：培土清心方加减。 太子参15g、茯苓10g、白术10g、薏苡仁20g、山药15g、连翘10g、淡竹叶10g、钩藤10g、生地10g、金银花10g、白茅根10g、甘草3g，7剂，水煎服，每日1剂。 另配外洗方：金银花10g，野菊花10g，海金沙10g，黄精10g，甘草10g。水煎外洗，每日1剂。嘱患者外用保湿润肤剂，保持皮肤湿润；忌食海鲜、生冷甜腻之品；穿纯棉衣物；保持适宜的室内温度、湿度等，避免触发因素。 【随诊过程】 二诊：2015年10月13日 皮肤红斑较前略有减轻，皮肤干燥明显，瘙痒、睡眠改善不显。守首诊方去钩藤、白茅根，加羚羊角骨10g（先煎）、灯芯草0.5g清心、凉血消斑，加北沙参10g养阴润肤，7剂。 三诊：2015年10月20日 近日皮疹较前增多，睡眠差，烦躁，舌红，舌尖明显，苔白。上方去太子参，北沙参，加白茅根15g，龙齿30g（先煎），加大灯芯草用量为1g，14剂。 四诊：2015年11月3日 病情明显好转，红斑颜色明显变淡，颜面皮疹大部分消退，胃纳差。上方去羚羊角骨，加太子参20g，鸡内金10g，薏苡仁调整为30g，7剂。 五诊：2015年11月10日 病情稳定，舌苔微黄腻，上方去生地，加绵茵陈15g清热利湿，7剂。 六诊：2015年11月17日 皮疹反复，仍有瘙痒，舌尖红，苔薄白，上方去灯心草，金银花，茵陈，加羚羊角骨10g（先煎），7剂。 七诊：2015年11月24日 皮疹全部消退，仍干燥，胃纳佳，上方去鸡内金，加北沙参15g，薄盖灵芝15g，7剂。 效果：经治疗后病情好转，随访半年未见复发。 【按语】 特应性皮炎是一种慢性、复发性、炎症性、瘙痒性皮肤病，受累人群广泛，尤以儿童多见，也可发生于成人，常伴有特应性体质，如过敏性鼻炎、哮喘、荨麻疹等。该病归属于中医学的“四弯风”“奶癣”等范畴。 辨证思路：临床采用培土清心法治疗特应性皮炎时特别需要掌握好清心药物和健脾药物的之间的比例。脾虚心火为特应性皮炎发病的核心病机，急性发作期心火偏胜，慢性缓解期脾虚主导，发作期和缓解期没有截然的界限，因此在治疗过程中需要根据病情合理使用培土及清心的药物，如本患者在治疗过程中出现皮疹增多，烦躁，此时心火偏胜为主，在培土清心的基本处方中减少培土药物，去太子参，加用白茅根及灯芯花的用量，加强清心药物的比例，病情控制后，去清心之羚羊角骨，加太子参加强健脾之功，对特应性皮炎病因病机准确的把握，用药进退有度，患者病情可得以明显改善。 治疗经验：在急性发作期的治疗过程中，陈教授喜用羚羊角骨、金银花二药，二药均归心经，急性发作期，皮肤出现片状红斑，采用卫气营血辨证，当属于热入营分，采用金银花配伍连翘，一方面清营分之热，另一方面有助于透热转气，即叶天士所谓的“入营犹可透热转气”之意。特别是有红肿渗液，热毒较甚时选用金银花清热解毒。《医学衷中参西录》记载：“羚羊角既可以清里，也可以透表”。因此，在急性发作期表现为红斑时与金银花、连翘协同“透热转气”，羚羊角骨虽为寒性，但与其它寒冷之品不同，对胃肠影响较小；此外，羚羊角骨可以定心神，与龙齿共奏清心安神之功。 （本案编者：肖君琳） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：《陈达灿教授临床经验集》，陈达灿著，陈达灿教授师承团队整理，2019.03，中国医药科技出版社】
