▲吴芳汀，广东省名中医，主任中医师，汕头市中心医院中医科主任兼中医门诊主任。任广东省中西医结合学会神经专业委员，汕头市劳动和社会保障局医疗专家等。从事中医内科工作40余年，发表论文多篇，专业理论扎实，临床经验丰富，擅长治疗冠心病，脑梗塞，糖尿病，面神经麻痹，重症肌无力，肿瘤疾病，脾胃肝胆疾病等。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【摘要】介绍吴芳汀主任医师辨治下肢深静脉栓塞气虚血瘀证的经验。吴主任认为，本病的基本病机为气虚血瘀、脉络瘀阻所致，补气活血通络是诊治下肢深静脉栓塞气虚血瘀证的关键。临床上常用补阳还五汤加减配合化湿、活血等药物进行辨证治疗，紧抓基本病机，结合主症及临床指标综合治疗，并附验案1则，以资佐证。 所谓下肢深静脉血栓，是指患者下肢深静脉血液出现异常凝聚，阻塞管腔，最终出现静脉回流障碍等问题。依据病证结合的原则，该病归属于中医学“股肿、“肿胀”等范畴。患者出现下肢深静脉血栓的因素，主要包括血流速度缓慢、血管内皮受损、血液处于高凝状态。患者在出现下肢深静脉血栓后，临床主要表现出皮肤温度提升，痛感强，下肢肿胀等情况[1]。中医药在活血化瘀、益气补肾等方面具有独特优势。在查阅相关文献后可知，通过中医辨证施治，能够有效预防及治疗患者下肢深静脉血栓，改善患者临床症状，对比治疗前后，患者血液流通情况改善显著，因此对下肢深静脉血栓患者采取中医药治疗具有重要意义。 一、病因病机 正气虚弱，感受风寒湿热之邪，瘀阻经络是本病发生的主要原因。下肢深静脉栓塞在中医学中归属“股肿、“肿胀”等范畴，中医学认为，下肢深静脉栓塞主要是因为创伤或产后长期卧床，以致肢体气血运行不畅，气滞血瘀，瘀血阻于脉络，脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，发为本病。清·唐荣川在《血证论》中指出：“瘀血流注，亦发肿胀，乃血变成水之证。”指出由于血脉损伤，使局部气血凝滞，瘀血流注于下肢而发为本病[2]。清·吴谦在《医宗金鉴》中日“产后与闪挫瘀血作肿者，瘀血久滞于经络，忽发则木硬不热微红。”明确指出本病的病因和发病特点[3]。大多数学者和上述医家一样，认为瘀血阻于脉络是本病的基本病机。而有些学者认为该病在瘀血的基础上，强调“湿热”。杨博华等认为，湿热、瘀血虽为本病形成之关键，然亦不可忽视营卫不和、气血亏虚等重要发病因素。吴芳汀主任提出“因虚致邪，因邪致瘀”的观点，认为本病是由于正气虚弱，气不行血，感受风寒湿热之邪，气滞血瘀，阻塞脉络，“不通则痛”，其虚是本、邪是标、瘀是变，所以气虚血瘀是本病发生的关键所在。《读医随笔》也指出：“气虚不足以推血，必有血瘀”，故在对下肢深静脉血栓属气虚血瘀患者治疗时，吴芳汀主任运用补阳还五汤为基础方，以活血化瘀、益气通络[4]为主要治疗原则。补阳还五汤其主要药材为补气药材，辅助药材为活血药材，属于治疗下肢深静脉血栓的常用药物。取此方治疗下肢深静脉血栓的患者，能够起到益气活血、通行经络，故临床使用广泛。 二、治法治则 2.1 辨证分型 1990年中华全国中医学会脉管专业委员会制定DVT的中医诊断标准将其分为脉络湿热型、脉络湿瘀型和脾虚湿阻型3型。1991年全国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制定的辨证分型标准分为湿热下注型、血瘀湿重型和气虚型（脾肾阳虚型）。有研究人员在本病病机基础上将其分为湿热蕴毒型、湿热瘀阻型、阴虚瘀阻型。还有研究人员从病期辨证，认为疾病发展的各个阶段证型都有所不同，发病期（急性期）以瘀血阻滞为主，兼夹湿热，多属实证；中后期（慢性期）虚实夹杂，气虚、血瘀、湿阻并重。有的学者针对LDvT患者出现高凝状态，以血瘀为主要病机进行辨证。如王海珍将本病辨证分为瘀热内结型和气滞血瘀型总体来说，本病的辨证离不开“湿、热、瘀、虚”的病理特点。 2.2 补气活血是本病治疗关键 各家针对本病湿、热、瘀、虚的病理特点，从不同角度进行辨证分型施治。有学者认为该病主要病机为湿、热、瘀，故利湿清热、活血化瘀为大法，应贯彻治疗始终。吴芳汀主任则认为该病的主要病机不外乎“虚”和“瘀”，将本病辨证分为湿热下注证和气虚血瘀证两大类，常用补阳还五汤加减治疗本病，坚持“因虚致邪，因邪致瘀”的观点，认为补气活血为主要原则，并根据症状随症加减，或清热、或利湿、或温阳，效果良好。 3、用药特点 3.1 诊治常用方剂 本病的病机为气虚血瘀、脉络瘀阻，故补气活血通络为该病的主要治疗原则。吴芳汀主任采用补阳还五汤为基础方，结合临床症状及自身经验，临诊时常加减使用。补阳还五汤出自于《医林改错》，重用生黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药。当归尾活血通络而不伤血，用为臣药；赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，亦为佐药。现代研究发现，补阳还五汤方中，黄芪可以改善患者的血液循环，改善患者的免疫能力；当归则可以有效的活血、通络，对患者动脉血流量进行提升，从而使其缺血缺氧问题得到改善；桃仁可以实现活血祛瘀，改善患者的血液循环，进一步改善患者的肢体组织微循环，能够祛瘀润肠、活血；赤芍可以实现祛瘀清热、活血解毒的作用；红花能够达到散瘀活血、止痛清热的效果；地龙具备清热平肝、息风止痉、平喘利尿、通络除痹的作用；川芎具有祛风活血、止痛行气的效果；该药方配方合理，药性平和，可以达到活血化瘀、消肿止痛、快速缓解患者的临床症状，减轻患者疼痛感，可以有效改善患者的血管血流情况，提高患者的免疫力，提升治疗效果的作用。近年来应用中西医结合治疗下肢深静脉栓塞患者的效果显著，证实补阳还五汤加减，除具有益气活血化瘀作用外，还有良好的扩张血管、疏通血脉的功效[5]。因此使用补阳还五汤，能够有效改善患者的临床症状，优化血液流变学指标。其次，中药的药材多来自动植物或者矿物质之中，因此即使长时间服用，也不易使患者产生不良反应，因此相较于常规西药，采取中药联合西药治疗具有较高的安全性。可有效规避不良习惯刺激引发机体不适，能够给予患者相关健康干预，使患者对治疗中的相关知识有更多了解，能够更好配合医护人员工作。 3.2 辨证加减 吴芳汀主任在补阳还五汤药方基础上，针对患者的实际情况，进行加减：夹寒者常加炮附子、桂枝、干姜等温阳通络，气虚者重用黄芪，并加用党参、白术、太子参等健脾补气，挟痰湿者加新会陈皮、薏苡仁、化橘红、茯苓、法半夏等燥湿化痰，气滞者加檀香、香附、佛手、郁金、砂仁等芳香开窍行气；夹湿热者，则加苍术、黄柏、虎杖、防己、忍冬藤等清热利湿；夹瘀者，常加用丹参、三七、三棱、莪术、牛膝、益母草等活血化瘀；吴芳汀主任尤其重视虫药的使用，认为“久病入络”，常加用“全虫、蜈蚣、鳖甲等虫药，起到搜风剔络，引药入经的作用。 三、病案举例 【基本资料】 陈某，女性，时年73岁，2022年4月5日初诊。 患者于3-4天前按摩后出现左下肢肿胀，痛不可触，家属重视，遂带至我院就诊，考虑下肢静脉栓塞收入介入科治疗，建议患者植入支架，但患者拒绝，要求中医会诊，并口服中药治疗。自发病来，精神一般，胃纳可，睡眠差，二便正常。 首诊证候 主诉：左下肢肿胀3-4天。 现症见：神清，精神一般，乏力、头晕，纳差，左下肢肿胀，痛不可触，二便正常，舌红，苔白，脉滑。 既往史：既往体健。 过敏史：否认过敏史。 体格检查：神清，精神一般，心肺听诊无特殊，肝脾肋下未及，无反跳痛，左下肢肿胀，痛不可触 ，病理征（-），生理征（+）。 辅助检查：彩超提示：左下肢深静脉栓塞。 【辨证论治】 中医诊断：股胀。 证候诊断：气虚血瘀型。 西医诊断：左下肢深静脉栓塞。 治法：补气活血通络。 处方：补阳还五汤加减。 黄芪30g、桂枝6g、茯苓10g、鳖甲15g、猪苓10g、白术10g、赤芍10g、当归8g、檀香5g、地龙10g、白芍10g、丹参10g、海螵蛸20g，水煎内服，共3剂。 【随诊过程】 复诊： 3天后到病房查房，患者诉服用1剂后疼痛明显缓解，肿胀较前消退，继续服用，并每日自行测量左侧大腿及小腿围长，左侧大腿从56cm消退至52cm（与健侧相仿），左侧小腿从39cm消退至36cm（与健侧相仿）。家属欣喜非常，在场所有医护直呼神奇。会诊后查体：患者左侧大小腿肿胀明显消退，可自由活动，可以触碰，舌红、苔白，脉滑，前方去桂枝，加太子参15g、淮山10g，陈皮8g，佛手8g，葛根20g，薏苡仁15g。 【按语】 股肿的病机为气虚血瘀、脉络瘀阻。是深部静脉血栓形成和炎性病变所引起的一种疾病。其特点是多有长期卧床、分娩或手术史，患肢肿胀疼痛、皮温升高，浅表静脉显露。相当于西医的血栓性深静脉炎。本病最大的危害是静脉血栓脱落后引起的肺梗塞或肺栓塞。吴芳汀主任指出，该患者为老年女性，平素阳气虚，血脉易于闭阻，加之按摩时手法不当，损伤阳气，无力推动血液运行，致血脉瘀滞，不通则痛，为气虚血瘀型，治疗上应补气活血通络，方选补阳还五汤加减，方中黄芪为君，补气以行血，当归尾活血通络而不伤血，用为臣药；赤芍、桂枝、赤芍、丹参协同当归尾以活血祛瘀，是为佐药；猪苓、茯苓、白术为佐助药，健脾以利水消肿、祛湿，檀香芳香开窍行气止痛，亦为佐助药，地龙、鳖甲为使药，因虫类药物善于搜风剔络，方中君臣佐使配合恰到好处，故能药到病除。患者本虚标实，因虚致实，故瘀血消退后，应着重健脾补气，气行则血行。 （本案编者：谢翊） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
