▲范德辉，二级教授，享受国务院政府特殊津贴专家，广东省名中医，广州中医药大学针灸推拿学博士生导师，广东省第二中医院主任中医师，广东省第十二届政协委员，第五批全国名老中医学术继承人，广东省第二批名老中医药学术思想继承指导老师。长期致力于脊柱相关疾病的科研、临床与教学工作，擅长用针灸、腹针、浮针、埋线及康复理疗手段治疗多种痛症及神经系统疾病，尤擅采用龙氏正骨整脊及小针刀疗法治疗多种脊椎相关性疾病，获广东省科技进步奖二等奖1项，中国中医药促进会科技进步奖二等奖、三等奖各1项，中国民族医药学会学术著作奖三等奖1项。出版专著6部，科研课题10余项，发表论文60余篇，2014年主持广东省中医药管理局科研课题：卢桂梅学术经验整理及治疗眩晕的临床疗效研究等。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 张某，女，时年60岁，首诊日期：2019年3月1日。 缘患者3年前不慎从楼梯跌倒致头颈部着地后，开始出现颈肩部疼痛不适，头晕头痛，当时被家人送往当地县人民医院骨科就诊，以“颈部外伤”收住入院，予消炎止痛等对症处理后，疼痛症状缓解。1年前患者颈肩部疼痛不适加重，出现双上肢麻木乏力，以右手为甚，后头部疼痛，有脚踩棉花感，前往本地某三甲医院检查颈椎MRI发现有颈椎间盘突出和寰枢关节半脱位，自行休息后症状稍缓解，但时有反复，为进一步系统诊治。遂于今天来我院门诊就诊，后收入院治疗。 【首诊证候】 刻下症见：神清，表情疲倦，颈肩部疼痛不适，伴双上肢麻木乏力，以右手为甚，后头部时有疼痛不适，无头晕，时有踩棉花感，无恶寒发热，无心慌胸闷，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，纳可，眠一般，二便调，舌淡，苔薄白，舌边有齿痕，脉沉细。 体格检查：颈椎生理曲度变直，颈部肌肉紧张僵硬，可扪及条索状肌肉，颈椎前屈、后伸及左右旋转活动受限，C2～C5棘突及椎旁肌肉压痛（+），双侧胸锁乳突肌及斜角肌压痛（+），双侧斜方肌压痛（+），叩顶试验（-），转颈试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（+），椎间孔挤压试验（+），双侧霍夫曼征（+），C3、C4旋转式错位（C3向左旋、C4向右旋），C6、C7旋转式错位（C6向右旋），右前臂内侧感觉较对侧稍减弱，余肢体感觉正常，四肢肌力、肌张力、反射对称正常，病理征未引出。 辅助检查：颈椎DR示：C2、C3，C4～C6呈融合改变（图一）；枢椎齿状突陈旧骨折并寰枢关节半脱位（图二）；C3、C4旋转式错位（C3向左旋、C4向右旋），C6、C7旋转式错位（C6向右旋）。颈椎MRI示：颈椎各椎间盘变性；C2/C3椎间盘后正中突出（图三），相应椎管略变窄；C2椎体水平脊髓内异常信号影。颈椎CT平扫+骨三维示：齿状突分离（I型）（图四）并寰枢关节脱位；C2、C3，C4～6阻滞椎。 【辨证论治】 缘患者因外伤损伤头颈部，年过五旬，脾胃渐亏，脾失健运，气血生化乏源，病久体虚，耗伤气血，颈肩部经络失养，故双上肢麻木乏力，加之气血运行不畅，痹阻颈肩部经络，不荣则痛，不通则痛，发为本病。 中医诊断（证型）：项痹病（气血亏虚）。 西医诊断：①混合型颈椎病；②寰枢关节半脱位。 治则治法：补益气血，通络止痛。 处方：八珍汤加减。 当归10g、川芎6g、白芍10g、熟地黄10g、党参10g、白术10g、茯苓10g、炙甘草3g、升麻6g、葛根15g、桑枝15g、鸡血藤15g、桂枝6g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。 【治脊诊断及治疗】 三步定位诊断： 1、症状：颈肩部疼痛不适，伴双上肢麻木乏力，以右手为重，后头部时有疼痛不适，时有踩棉花感。 2、触诊：颈椎生理曲度变直，颈部肌肉紧张僵硬，可扪及条索状肌肉，颈椎前屈、后伸及左右旋转活动受限，C2～C5棘突及椎旁肌肉压痛（+），双侧胸锁乳突肌及斜角肌压痛（+），双侧斜方肌压痛（+），叩顶试验（-），转颈试验（+），臂丛神经牵拉试验（+），椎间孔挤压试验（+），双侧霍夫曼征（+）。C3、C4旋转式错位（C3向左旋、C4向右旋），C6、C7旋转式错位（C6向右旋）。 3、影像学：颈椎DR示：C2、C3，C4～C6呈融合改变；枢椎齿状突陈旧骨折并寰枢关节半脱位；C3、C4旋转式错位（C3向左旋，C4向右旋），C6、C7旋转式错位（C6向右旋）。颈椎MRI示：颈椎各椎间盘变性；C2、C3椎间盘后正中突出，相应椎管略变窄；C2椎体水平脊髓内异常信号影。颈椎CT平扫+骨三维重建示：齿状突分离（I型）并寰枢关节脱位；C2～C3，C4～C6阻滞椎。结合三步定位诊断，可明确诊断为：①混合型颈椎病；②寰枢关节半脱位。病因分型：混合型（骨关节损变并骨关节功能紊乱型）。 治疗： 1、主治法（和骨法）：首先予以放松手法，放松枕后三角区（头部小肌群为主）、斜方肌、颈夹肌、肩胛提肌，待肌肉放松后，针对C3、C4旋转式错位，予低头摇正法纠正（图五）；针对C6、C7旋转式错位，予侧卧摇肩法纠正。 2、辅助法（和筋法、调和气血法）：正骨手法治疗后，予以强壮手法，再针对紧张的斜方肌、胸锁乳突肌和斜角肌予以指揉，配合电针治疗，穴位选取百会、风池（双）、天柱（双）、颈百劳（双）、颈夹脊（双）、大杼（双）、肩井（双）、手三里（双）、外关（双）、合谷（双）。 3、功法训练（和正固本法）：指导患者行抗衡功训练，并叮嘱持之以恒。 【疗程与疗效】 每天治疗1次，7次为1疗程。治疗1个疗程后，患者颈部疼痛及上肢麻木乏力明显缓解。患者因有事出院，叮嘱其坚持锻炼，注意休息、保暖，忌不良姿势。 按语： 患者颈肩部疼痛不适，伴双上肢麻木乏力，以右手为重，后头部时有疼痛不适，时有踩棉花感，体格检查见双侧臂丛神经牵拉试验（+），椎间孔挤压试验（+），双侧霍夫曼征（+），影像学见C2、C3椎间盘后正中突出、寰枢关节半脱位及阻滞椎，可明确诊断为：①混合型颈椎病；②寰枢关节半脱位。患者颈肩部疼痛不适，伴双上肢麻木乏力，结合触诊及神经定位诊断，可明确与C3、C4旋转式错位以及C6、C7旋转式错位相关，纠正后症状可好转。本案例难点在于，患者既有寰枢关节半脱位，且齿状突分离，又有阻滞椎，正骨治疗时既要把握疗效也要控制风险。患者是3年前因外伤跌倒后出现颈肩部不适伴双上肢麻木乏力等症状的，而阻滞椎是患者先天具有，从时间上看，两者没有必然的联系；从临床上的多个案例可发现，阻滞椎上下的关节或椎间盘更容易出现问题，而本案例中，取得疗效的关键处理就是针对阻滞椎上下的错位关节进行纠正；在进行正骨手法的同时，还要锁定寰枢关节，保持其不动，避免引发齿状突进一步分离。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：广东省第二中医院 ，指导专家：范德辉 主任中医师】
