▲范德辉,二级教授,享受国务院政府特殊津贴专家,广东省名中医,广州中医药大学针灸推拿学博士生导师,广东省第二中医院主任中医师,广东省第十二届政协委员,第五批全国名老中医学术继承人,广东省第二批名老中医药学术思想继承指导老师。长期致力于脊柱相关疾病的科研、临床与教学工作,擅长用针灸、腹针、浮针、埋线及康复理疗手段治疗多种痛症及神经系统疾病,尤擅采用龙氏正骨整脊及小针刀疗法治疗多种脊椎相关性疾病,获广东省科技进步奖二等奖1项,中国中医药促进会科技进步奖二等奖、三等奖各1项,中国民族医药学会学术著作奖三等奖1项。出版专著6部,科研课题10余项,发表论文60余篇,2014年主持广东省中医药管理局科研课题:卢桂梅学术经验整理及治疗眩晕的临床疗效研究等。 医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。 陈某,男,时年18岁,首诊日期:2018年09月10日。 患者3天前在警校训练时,因长时间站军姿,过程中突发颈肩部肌肉僵硬紧张、痉挛刺痛,伴头晕头痛,左上肢麻木乏力,继而晕倒在地,由救护车送至当地医院急诊科,急查颈椎DR及CT显示:双侧寰枢关节间隙不对称,考虑寰枢关节半脱位。当地医院行消炎止痛等对症处理后,予颈托固定,便转至上级医院治疗。但辗转两家医院,医生都表示没有把握对其寰枢关节进行手法复位,经某骨科医生介绍来我院门诊求诊。 【首诊证候】 刻下症见:神清,精神疲倦,表情痛苦,形体适中,言语清晰,语声正常,气息平顺,颈部酸痛,僵硬不适,活动受限,偶有头晕头痛,左上肢麻木乏力,纳可,眠一般,二便调,舌淡红,苔白腻,舌边有齿痕,脉弦。 体格检查:颈椎生理曲度变直,颈椎各方向活动明显受限,双侧斜方肌、肩胛提肌紧张僵硬;C3~C6 棘突及椎旁压痛(+),C2左侧、C3右侧横突压痛(+),转颈试验(+)。 辅助检查:外院颈椎DR示:颈椎生理曲度变直略反弓(图一),颈椎向右侧弯,C5、C6 旋转式错位(C5向左旋)(图二),C3~C5 多节段双突征;张口位片示寰齿间隙不等宽,左侧稍变窄,C1 向右侧摆式错位(图三)。颈椎CT示:寰枢关节间隙不对称(图四),考虑寰枢关节半脱位。 【辨证论治】 患者因军训久站,头项部汗出当风,加之湿邪侵袭痹阻于颈部肌肉关节,不通则痛,故出现颈部酸痛不适,活动不利;外邪留于肢体经络,痹阻局部,故见肢体麻木乏力。 中医诊断(证型):项痹病(风邪阻络夹湿)。 西医诊断:寰枢关节半脱位。 治则治法:祛风除湿,温经通络。 处方:桂枝加葛根汤加减。 桂枝12g、白芍20g、生姜3g、大枣10g、羌活10g、葛根15g、柴胡6g、伸筋草10g、炙甘草3g、鸡血藤15g,7剂,日1剂,水煎服,早晚分服。 【治脊诊断及治疗】 三步定位诊断: 1、症状:颈肩部僵硬疼痛,颈椎各方向活动受限,偶有头晕头痛,左上肢麻木乏力。 2、触诊:颈椎各方向活动明显受限,双侧斜方肌、肩胛提肌紧张僵硬;C3~C 6棘突及椎旁压痛,C2左侧、C3右侧横突压痛,转颈试验(+)。 3、影像学:颈椎DR示:颈椎生理曲度变直略反弓,颈椎向右侧弯,C5 、C6 旋转式错位(C5 向左旋);C3~C5 多节段“双突征”;张口位片示寰齿间隙不等宽,左侧稍变窄,C1向右侧摆式错位。颈椎CT示:寰枢关节间隙不对称,考虑寰枢关节半脱位。结合三步定位诊断,可明确诊断为:寰枢关节半脱位。病因分型:关节功能紊乱型。 治疗: 1、主治法(和骨法):首先予以放松手法,放松双侧斜方肌、肩胛提肌,待肌肉放松后,以低头摇正法纠正C5、C6旋转式错位,再以仰头摇正法和侧向扳按法纠正寰枢关节半脱位,配合侧卧推正法纠正颈轴变直,再予牵引下正骨法,以进一步纠正颈椎紊乱。 2、辅治法(和筋法、调和气血法):牵引治疗后,予以强壮手法,针对枕后肌群、斜方肌、肩胛提肌等进行点压、指柔,配合电针治疗,穴位选取百会、风池(双)、天柱(双)、颈百劳(双)、颈夹脊(双)、肝俞(双)、肾俞(双)、肩井(双)、手三里(左)、合谷(左)。 3、功法训练(和正固本法):指导患者行米字操、抗衡功及恢复颈椎生理曲度等训练。(图五、图六) 要点:行米字操时,头部分别向前、后、左、右,左前、右前、左后、右后8个方向低头仰头。每个动作的过程中颈部肌肉要绷紧,每做完一个动作头部必须回到正中位置才能做下一个动作,每个动作幅度尽量要大、要慢,切勿操之过急。抗衡功可作为米字操的延续,在米字操的每个动作都加上对抗的力,对抗过程中头颈不发生位置改变。 【疗程与疗效】 每天治疗1次,7次为1疗程。治疗1个疗程后,患者颈部肌肉松软无不适,颈部活动范围正常。复查颈椎张口位DR显示:枢椎齿状突居中,寰枢关节双侧对称(图七)。出院后复诊时患者诉症状消失,叮嘱患者后续坚持行颈部功能锻炼。 按语: 患者颈肩部僵硬疼痛,颈椎各方向活动受限,偶有头晕头痛,左上肢麻木乏力,结合外院相关检查行三步定位诊断,可明确诊断为寰枢关节半脱位。治疗方面,患者存在寰枢关节侧摆式错位及颈椎侧弯和生理曲度变直略反弓,须同时纠正,故行侧向扳按法纠正侧弯侧摆式错位,配合牵引下正骨法,进一步改善患者颈椎曲度。手法治疗后,配合中药口服以祛风除湿,温经通络,针灸以疏经通络,颈部功能锻炼以增强肌肉稳定性,以达内外兼治,治病求本之效。 郑重申明: 由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■ 【来源:广东省第二中医院 ,指导专家:范德辉 主任中医师】