▲王烈泉，主任中医师，“广东省名中医”，“广东省劳动模范”；广东省第八届党代表、广东省第十届、第十一届人大代表、揭阳市第一届人大代表；历任中华中医药学会科学技术奖励评审专家，中华中医药学会老年分会副主任委员，中国老年学会中医研究委员会副主任委员、中国老年学会岭南中医临床研究基地主任、广东省第七届中医药学会理事会理事，第三届揭阳市中医药学会会长。学术专长：中医消化性病、老年病防治与临床研究。编著《消化性溃疡》中医专著3部；主持完成科研项目6项，获奖5项；发表论文13篇。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 林某，男，时年60岁。 发病过程：2016年首诊治疗，治疗前发热三月余，发热不高，体温每天约37°C-38°C不等，当地医院查肥达氏试验为副伤寒阳性，经常规应用氯霉素及相关药物无效。自诉3年前有过肠伤寒病史，曾服用氯霉素治愈。 【首诊证候】 症见：自觉形寒怯冷，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，摸其四肢不温，纳少便溏，面色㿠白，舌质淡胖，有齿痕，苔白润，脉沉细无力。 【辨证论治】 中医诊断：内伤发热。 证型：气虚发热。 治法：益气健脾，甘温除热。 处方：补中益气汤加减。 黄芪30克，炙甘草5克，党参20克，升麻、柴胡各10克，陈皮10克，当归10克，白术15克，桂枝10克，制附子10克（先煎）。水煎服，5剂，每天一剂。 【随诊过程】 二诊： 5剂而热退，症状基本解除，精神也明显好转，四肢仍有乏力，舌质淡，苔白腻。 处方：黄芪30克，炙甘草5克，党参20克，升麻、柴胡各10克，陈皮10克，当归10克，白术15克，桂枝10克，制附子10克（先煎）。10剂，日一剂，水煎内服。 三诊： 10剂而愈，嘱再用黄芪每次100克，每天一次，水煎内服，连用3月，发热不再复发。 按语： 本例诊断为副伤寒发热，副伤寒是由副伤寒杆菌感染所引起的急性肠道传染性疾病，一般通过粪口途径传播以后，可以经过一段时间的潜伏期，随后出现多种不同的疾病表现形式，发热是副伤寒其临床特点之一。本例发热3月多，这与他的体质有直接的关系，机体素质太差是最重要原因。副伤寒属于中医湿温病范畴。由于素体阳虚者，邪从寒化，病久则耗损气阴，而出现邪去正衰，余邪未净，故发热长期不退。病人一派阳气虚衰征象，正是应用甘温除大热之症。补中益气汤加附桂以助正气,阳气长邪消，故热退。 张景岳曰：“补中益气汤，为东垣独得之心法，本方以升柴助升气，以参术归芪助阳气，此意诚尽善矣。然补阳之义亦有宜否，如治劳倦内伤发热为助阳也，非发汗也，然有不散而散之意，故于劳倦感寒或阳虚痃疟及脾气下陷等证最宜。若全无表邪寒热而中气亏甚者，则升柴大非所宜。盖升柴之味兼苦寒，升柴之性兼疏散，唯有邪者，可升而散之。无邪大虚者，即纯用培补，犹恐不及，再兼疏散，安望成功。”“甘温除大热”是根据《内经》“劳者温之，损者温之”，“温能除大热”以及仲景小建中汤、东垣补中益气汤等“甘温除热”的理论发展而成的。 首提“甘温除大热”为李东垣，他有感于当时医家以外感法治一切发热之证，认为流弊不小，为了补偏救弊，乃著《内外伤辨惑论》以求活人。东垣脾胃之论（包括“甘温除大热”之论）是其毕生研究之成果。李东垣《内外伤辨惑论•饮食劳倦篇》言：“脾胃气虚…则气高而喘，身烦而热，为头痛而渴而脉洪大…然而与外感风寒所得之证颇同而理异。内伤脾胃乃伤其气，外感风寒乃伤其形，伤外为有余，有余者泻之，伤内为不足，不足者补之…《内经》有曰，劳者温之，损者温之，盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。今立补中益气汤”。甘温确能除热，其所除之热当为内伤发热。李东垣甘温除热所适用的热证主要是由于脾胃受伤、中气受损所导致的气虚发热，在《脾胃论》中记载：“若饮食失节、寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧恐损耗元气，既脾胃衰，元气不足，而心火独盛”；“脾胃气虚则下流于肾……脾胃之气下流使谷气不得升浮，是春生之气不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒乃生寒热，此皆脾胃之气不足也，然而与外感风寒所得之证颇同而实异。” （本案编者：谢静玲） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：揭阳市第三人民医院，指导专家：揭阳市第三人民医院 王烈泉】
