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【以案说医】王烈泉:乌头汤治疗类风湿性关节炎案

发布日期:2022-11-07 17:42:07 来源:广东省中医药局 浏览次数:- 字号:

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  ▲王烈泉,主任中医师,“广东省名中医”,“广东省劳动模范”;广东省第八届党代表、广东省第十届、第十一届人大代表、揭阳市第一届人大代表;历任中华中医药学会科学技术奖励评审专家,中华中医药学会老年分会副主任委员,中国老年学会中医研究委员会副主任委员、中国老年学会岭南中医临床研究基地主任、广东省第七届中医药学会理事会理事,第三届揭阳市中医药学会会长。学术专长:中医消化性病、老年病防治与临床研究。编著《消化性溃疡》中医专著3部;主持完成科研项目6项,获奖5项;发表论文13篇。

  医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。

  王某,男,时年60岁。

  发病过程:反复双手指关节肿痛,畸形3年余。患者于3年前出现双手指关节疼痛肿胀,X光片检查示关节符合类风湿关节炎样改变,查类风湿性因子:450u/mol,诊断为:类风湿性关节炎。当时予激素泼尼松,雷公藤片等治疗。3年来断断续续用药,期间也曾请多位中医治疗,曾服薏苡仁汤、独活寄生汤、四妙丸、右归丸等。多以搜风通络,温经散寒,活血化瘀为主治疗,因疗效欠佳,逐渐失去信心。后出现关节屈伸不利,活动障碍,关节疼痛游走不定,或痛剧,每遇天气转寒时症状加重,得热则缓,因迁延致关节肿大,僵硬,变形,经亲友介绍来诊。

  【首诊证候】

  症见:由家属搀扶来诊,痛苦面容,肌肉瘦削,双膝关节因疼痛不敢走路,双手关节已见明显的畸形疼痛肿胀,喜温喜按,摸之皮肤稍冷感,少气懒言,舌质淡白,脉细,舌苔薄白。

  【辨证论治】

  中医诊断:痹症(痛痹)。

  证型:寒阻经脉、气虚血瘀。

  治法:温经散寒、祛风除湿、补气活血。

  处方:乌头汤合桂枝芍药知母汤加减。

  川乌10克(嘱川乌另包先煎3小时)、黄芪40克、当归15克、川芎15克、麸炒薏苡仁30克、细辛6克、赤芍15克、豨莶草25克、桂枝10克、白芍15克、知母10克,7剂,日一剂,水煎内服。

  【随诊过程】

  二诊:

  患者疼痛症状有所改善,精神好转,双手关节稍微能屈伸活动,膝关节活动受限,晨僵明显,舌质淡白,脉细。

  处方:川乌10克(嘱川乌另包先煎3小时)、黄芪50克、当归15克、川芎15克、麸炒薏苡仁30克、细辛6克、赤芍15克、豨莶草25克、桂枝10克、白芍15克、知母10克。此方为初诊原方加黄芪至50克,10剂,日一剂,水煎内服。

  三诊:

  患者疼痛不再难以忍受,为隐隐作痛,手指屈伸活动有所改善,稍微能独立步行几米,观其关节仍肿大,变形,舌质淡,苔薄白,脉细。

  处方:川乌10克(嘱川乌另包先煎3小时)、黄芪60克、当归15克、川芎15克、麸炒薏苡仁30克、细辛6克、赤芍15克、豨莶草25克、桂枝10克、白芍15克、徐长卿15克,10剂,日一剂,水煎内服。 

  四诊:

  现患者已能下地走路,手指关节疼痛不太明显,能够自主活动,舌质淡白,脉细。 

  处方:川乌10克(嘱川乌另包先煎3小时)、黄芪70克、当归15克、川芎15克、麸炒薏苡仁30克、细辛6克、赤芍15克、豨莶草25克、桂枝10克、白芍15克、徐长卿15克,15剂,每两天一剂,水煎内服及至以后每次复诊,只微调黄芪剂量,患者已服药近几年,关节已恢复功能,能下田干农活,现仍在继续治疗观察中。 

  按语:

  痹症最早出现在《黄帝内经》,对痹症的病因及症候分类有明确的认识,认为此病的发生与风寒湿邪有关,“风寒湿三气杂至,合而为痹也”,分为行痹、痛痹、着痹。《金匮要略》概括为“历节疼痛,不可屈伸”,并采用桂枝芍药知母汤及乌头汤作为治疗方剂。孙思邈在《备急千金要方》首载独活寄生汤治疗痹症,至今仍为临床常用方剂。张介宾《景岳全书》概括了痹症的寒热阴阳属性。李中梓《医宗必读》阐述“治风先治血,血行风自灭”的原则。清朝叶天士对于痹症日久不愈提出“久病入络”,主张用活血化瘀法并重用虫类药物以活血通络。王清任《医林改错》认为痹症与瘀血关系密切,用身痛逐瘀汤治疗之。治疗痹症在驱邪扶正同时注重调护脾胃,“五脏六腑皆禀气于胃”,痹症大多病程长,用药多久,脾胃就有多伤,所以健脾在预防和治疗痹症方面起着重要作用。

  乌头汤是这个病最为经典的代表,也是疗效较好和使用频率最高的方剂,方出《金匮要略》中风历节病脉证并治篇:“病历节,不可屈伸,乌头汤主之”,以川乌、黄芪、芍药、麻黄、甘草、蜂蜜。原方以蜜先煎乌头取汁,然后纳诸药同煎。乌头汤中定位是在于关节疼痛,原文强调主证是关节的“不可屈伸”,这与现在的类风湿性关节炎诊断标准是一致的。乌头汤用的是川乌而不用附子的作用在于川乌的“破”,其力猛气锐,内达外散,通经络,利关节。古语有言“乌头最有用,亦最难用”,说明附子、川乌有较好的临床效果,也有其毒性问题。仲景是应用川乌和附子的始祖,《伤寒论》《金匮要略》重用附子的方达30余首,附子以回阳救逆著称,助心阳,温脾阳,补肾阳,《本草汇言》:“附子,回阳气,诸病真阳不足,附子乃命门主药,能入其窟穴而招之,引火归原,凡属阳虚阴极之侯,肺肾无热者,服之有起死之殊功”。汪昂在《本草备要》言“其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至,能引补气药以复散失之阳,引补血药以滋不足之真阴,引发散药开腠理,以逐在表之风寒,引温暖药达下焦,以祛在里之寒湿”。而川乌其性走而不守,开破之力宏大,《长沙药解》:“乌头,温燥下行,其性疏利迅速,开通关凑,驱逐寒湿之力甚捷,凡历节,脚气、寒疝、冷积、心腹痛之类并有良功。”附子属于温里药,寓守并攻,川乌属于祛风湿药,寓攻并守,所以临床关节四肢病者多用川乌,温补脏腑者多用附子。 

  (本案编者:何敏彤)

  郑重申明:

  由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■

  来源:揭阳市第三人民医院,指导专家:揭阳市第三人民医院 王烈泉


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