▲王烈泉，主任中医师，“广东省名中医”， “广东省劳动模范”；广东省第八届党代表、广东省第十届、第十一届人大代表、揭阳市第一届人大代表；历任中华中医药学会科学技术奖励评审专家，中华中医药学会老年分会副主任委员，中国老年学会中医研究委员会副主任委员、中国老年学会岭南中医临床研究基地主任、广东省第七届中医药学会理事会理事，第三届揭阳市中医药学会会长。学术专长：中医消化性病、老年病防治与临床研究。编著《消化性溃疡》中医专著3部；主持完成科研项目6项，获奖5项；发表论文13篇。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 吴某，男，时年47岁，1997年7月10日初诊。 发病过程：有十二指肠溃疡病史，并有上消化道出血病史，二十多天前突然出现头昏出汗，既则排黑便而在当地卫生院住院治疗，经补液、止血、抗炎等治疗后出血减少，但大便潜血检查仍阳性，反复在1+至2+之间，大便潜血检查2+，血红蛋白56g/L。身体日衰，家属紧张而邀余会诊。 【首诊证候】 症见：黑便柏油样，面色苍白，精神疲乏，息微气促，舌淡脉细数。 【辨证论治】 中医诊断：便血。 证型：气虚不摄。 治法：益气摄血。 处方：予归脾汤加减。 白术15克、黄芪30克、红参15克、当归10克、茯苓15克、龙眼肉10克、远志5克、酸枣仁（炒）10克、旱莲草25克、甘草（炙）5克，水煎服，每天1剂。口服云南白药1瓶（4克/每瓶装），分4次口服。嘱家属每天反馈病情。用药1天而未见排黑便，嘱其按照上方连续应用3天。 【随诊过程】 二诊：7月14日 未见排便，面色苍白，精神佳，气息低微，舌淡脉细数。血常规血红蛋白60g/L。 处方：白术15克、黄芪30克、红参15克、当归10克、茯苓15克、龙眼肉10克、远志5克、酸枣仁（炒）10克、阿胶10克（烊）、甘草（炙）5克，为初诊方去旱莲草加入阿胶10克（烊），每天1剂，停服云南白药，停用输液和消炎止血药。 嘱服流质饮食，逐渐改为半流，家属每天反馈病情。上方连续应用，5天未解便，每2天复查血常规，血红蛋白逐渐提升，至7月19日血红蛋白76g/L。 三诊：7月20日 诊视病情，仍未见排便，面色苍白转红，精神、食欲佳，舌淡脉细数。家属要求出院，嘱改为普通饮食后观察3天后如果病情稳定可以出院。上方维持10天。 四诊：8月3日 病者诉7月21日已经排便，量不多色黑，精神好，饮食正常。面色稍微红润，精神、食欲佳，大便色黄，舌淡脉缓。大便潜血实验（-），血常规：血红蛋白89g/L。嘱易消化饮食，足够营养。 处方：白术15克、黄芪30克、红参15克、当归10克、茯苓15克、龙眼肉10克、丹参10克、车前子（包煎）15克、陈皮10克、春砂仁（后下）5克，水煎服，每天1剂。5天后改每2天1剂。连用10剂。 五诊：8月20日 面色红润，精神、食欲佳，大便正常，舌淡脉缓。大便潜血实验（-），血常规：血红蛋白102g/L。仍嘱易消化饮食，足够营养。维持上方每2-3天1剂，连服1月后改用红参15克水煎服，每天1次，连服12天。每月用12天连用3个月。 12月15日行胃镜检查：十二指肠球部溃疡疤痕；血常规：血红蛋白12.4g。面色红润，精神、食欲、大便正常，正常参加劳动。 按语： 十二指肠溃疡合并出血是上消化道出血的常见原因之一。出血是由于血管受到溃疡的侵蚀、破裂等所致。毛细血管受损时，仅在大便检查时发现隐血；较大血管受损时，出现黑便、呕血。一般出血前症状加重，出血后上腹部疼痛减轻或消失。本例没有上腹部疼痛症状，由于大出血后突然出现头昏出汗，排黑便，应该是较大血管的受损，在当地卫生院住院治疗出血未能完全控制，持续出血而出现贫血，体质急剧下降出现的一系列症状，虽经补液、止血、抗炎等治疗后出血减少，但是20多天来出血未能完全控制，增加中药治疗后，出血立即得到控制，证明中医药治疗、控制出血是有效的。 患者出血而致血虚气陷，突然头昏出汗；脾不统血，排黑便20多天未止；脾虚无生化之源，体质大耗，气虚息微；《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是为血”，这是血虚的主要渊源，反而又是脾不统血出血的渊源，故治疗以益气补血，健脾摄血为主，方用归脾汤加减，方中以大剂参、芪益气补血，健脾摄血为主；白术、炙草甘温补脾益气以助气生血；当归、龙眼肉甘温补血养心；茯苓、酸枣仁、远志宁心安神；旱莲草、阿胶补血止血；全方共奏益气补血，健脾摄血之功。本例妙在出血阶段应用云南白药，增强止血功效，故一天而基本血止。云南白药有化瘀止血，活血止痛，解毒消肿功效。现代研究云南白药有明显促进血小板聚集起到止血作用；抑制静脉血栓形成降低全血粘度，改善血液的血流状态，加快微循环血流速度；有抗炎愈创等作用，内服用于消化道出血有奇妙的止血效果。 （本案编者：伍旭炽） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：揭阳市第三人民医院，指导专家：揭阳市第三人民医院 王烈泉】
