▲王烈泉，主任中医师，“广东省名中医”，“广东省劳动模范”；广东省第八届党代表、广东省第十届、第十一届人大代表、揭阳市第一届人大代表；历任中华中医药学会科学技术奖励评审专家，中华中医药学会老年分会副主任委员，中国老年学会中医研究委员会副主任委员、中国老年学会岭南中医临床研究基地主任、广东省第七届中医药学会理事会理事，第三届揭阳市中医药学会会长。学术专长：中医消化性病、老年病防治与临床研究。编著《消化性溃疡》中医专著3部；主持完成科研项目6项，获奖5项；发表论文13篇。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 姚某，男，时年15岁，2010年3月11日初诊。 发病过程：反复受凉后发生哮喘3年，复发3天。以前因受寒发作哮喘多次，发作时喉中啸鸣有声，咳不甚，痰白稀，均经输液及吸入喷雾剂方能控制，但发作次数仍频繁，几乎每一两月有一次较重发作，严重时伴有大汗淋漓。 【首诊证候】 症见：哮喘，气促，喉间痰鸣，咳嗽，痰多清稀，鼻塞流涕，不渴，大便软，舌红苔白，脉浮紧而数。 【辨证论治】 中医诊断：哮病。 证型：寒哮，外寒里饮证。 治法：宣肺散寒，化痰平喘。 处方：方剂以小青龙汤化裁。 桂枝10克、麻黄5克、干姜5克、细辛3克、法半夏10克、炙甘草5克、款冬花10克、五味子5克、苏梗10克。水煎服，3剂，每天一剂，水煎内服。 【随诊过程】 二诊： 服药3剂，咳喘大减，痰量无明显减少，清涕仍多，舌淡滑，脉沉细而弱，此外邪驱散未尽而虚象显露。 处方：原方加入黄芪防风以增益气透邪：桂枝10克、麻黄5克、干姜6克、细辛5克、法半夏10克、炙甘草5克、款冬花10克、五味子5克、苏梗10克、黄芪25克、防风10克。水煎内服，5剂，每天一剂。 三诊： 咳喘愈，痰液大减，鼻涕消，精神饭量增加，晨起时偶有吐痰，舌淡润脉细无力。 处方：兹转扶正固本：桂枝10克、干姜6克、法半夏10克、炙甘草5克、五味子5克、白术15克、黄芪30克、防风10克、当归10克。水煎服，10剂，每两天一剂。 随访：至今6月无哮喘发作，今年底有小感冒，咳嗽咽痒有汗，给予3剂桂枝汤加防风紫苏麻黄而愈，未再去医院输液，后续偶以桂枝汤调服，患儿体质明显增强。 按语： 1、支气管哮喘的发病，清朝李用粹认为：“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”（《证治汇补》）。2、该患儿从12岁始见哮喘，先天禀赋必虚，受寒后哮喘痰多反复发作，必有沉寒伏痰。3、《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”小青龙汤为仲景治疗外寒内饮哮喘之主方，对症用之确有效果。首诊加苏梗以增强宣肺祛寒下气平喘之力，复诊后见咳喘大减，痰量无明显减少，清涕仍多，舌淡滑，脉沉细而弱，此外邪驱散未尽而虚象显露，原方加入黄芪防风以增益气透邪之效，黄芪防风两药，为王清任之“黄芪防风汤”，益气祛风治疗体虚感冒，实乃玉屏风减白术而成，临床常用。三诊咳喘愈，痰液减，鼻涕消，精神饭量增加，晨起时偶有吐痰，舌淡润脉细无力，说明气虚卫气不足，转扶正固本。去麻黄、干姜、法半夏、炙甘草、五味子，加白术、防风、当归，加重黄芪。再服10剂以巩固疗效。 本例首用小青龙汤奏效极速，正符合外感风寒，寒饮内停之小青龙汤证。素体气虚且有水饮，感受外邪，表寒引动内饮，《难经·四十九难》说：“形寒饮冷则伤肺”。水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；对此外寒内饮之证，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除。故本例解表与化饮配合，表里双解而奏效极速。方中麻黄、桂枝合用解表散，寒宣肺平喘，而且桂枝化气行水以利里饮之化。干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳，半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。在加入冬花苏梗以增强宣肺祛寒下气平喘之力，诸药合用使风寒解，水饮去，宣降复，则诸症自平。 由于素体气虚且有水饮，咳喘平后宜固本以除夙根，原方加入黄芪防风以增益气透邪之效，黄芪防风两药，为王清任之“黄芪防风汤”，益气祛风治疗体虚感冒，再入白术实乃玉屏风。哮喘实指哮证除哮证夙根重在后期固本，正气盛而邪不可干，阳气足水饮自除，而哮证夙根亦除。 （本案编者：王敏） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：揭阳市第三人民医院，指导专家：揭阳市第三人民医院 王烈泉】
