▲刘立昌，广东省名中医，深圳大学教授、研究生导师，深圳市第二人民医院中医首席专家、主任医师，兼任深圳市中西医结合学会副会长兼秘书长等职。刘立昌崇尚经典，主研伤寒，重视正气，注重脾胃，推崇方证对应，从事中医临床、教学、科研工作40余年，主编著作7部，发表学术论文50余篇，主持国家级、省市级科研成果多项。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 彭某，女，时年45岁。因“发现甲状腺肿大，多汗乏力3月。”于2017年09月13日来诊。 发病过程：3月前发现甲状腺肿大，在外院内分泌科就诊，查甲功发现异常，诊断甲亢，现服用丙基硫氧嘧啶、倍他乐克治疗，但仍感多汗，心慌，动辄加重，乏力，怕冷，纳差。大便溏，睡眠差。 【首诊证候】 现症见：颈部不适，憋气，多汗，心慌，动辄加重，乏力，怕冷，纳差。大便溏，睡眠差。体格检查：甲状腺II肿大，心率90次/分，率齐，舌淡胖红苔薄白，脉沉细。 【辨证论治】 辨证论治：健脾化痰，软坚散结。 处方：四君子汤合阳和汤加减。 麸炒白术15克、党参片15克、茯苓15克、白芥子15克、煅牡蛎30克、鹿角霜30克、桂枝10克、甘草5克、熟地黄15克、夏枯草15克、浙贝母10克、炮姜10克、法半夏15克。 【随诊过程】 2017年9月27日复诊： 出汗症状有所减轻，仍有怕冷。自觉颈部甲状腺肿大有减小。夜间口干明显。舌边红苔白，脉弦细。上方加僵蚕10g继续服用。 三诊： 出汗、心慌明显减轻，出汗以头部为主，夜间睡眠好转，颈部甲状腺肿大减轻，进食后感胃脘部胀，大便每日2-3次，便溏，仍有乏力。上方去熟地，加枳壳10g。服药1月后，甲状腺肿大消退，诸症盖上。 按语： 甲亢在中医属“瘿病”范畴。《医宗金鉴》云“小瘰大疬三阳经，项前颈后侧旁生，痰湿气筋名虽异，总由恚忿郁热成”，认为瘰疬当分经络，生于颈前者当属阳明经，太阴阳明互为表里。瘿病之甲状腺肿生于颈前，应属阳明经，从经络学说方面亦表明了瘿病与脾胃两经关系密切。刘老师认为今世之人起居无常，饮食自倍，再加之情志内伤，脾胃受害首当其冲，脾伤则气结，脾虚则酿生痰湿，痰气交阻，血行不畅，气、血、痰凝聚而成瘿病。因此，临床中刘老师治疗甲亢常将健脾散结的原则贯穿始终，治疗上以疏肝健脾之药为基础，使脾胃健则水谷精微得以输布，水液得以气化。 该例患者甲状腺肿大、多汗、乏力、怕冷、纳差、大便溏，舌淡红苔薄白，脉沉细，辨证为脾虚痰结。故以四君子汤加黄芪以健脾益气，再加阳和汤以温阳气、通经络、除痰结之功效；对于甲状腺肿胀者，可加鳖甲、莪术、白芥子、白花蛇舌草、夏枯草、半枝莲、连翘以加强化痰散结之效。白芥子辛温，归肺、胃经，可利气散结，《本草经疏》云“白芥子味极辛，气温，能搜剔内外痰结，及胸膈寒痰，冷涎壅塞者殊效”。因此对于难以消散的痰结血瘀效果较佳。 （本案编写：李莉芳） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：深圳市第二人民医院，指导专家：刘立昌 主任医师】
