▲庄礼兴 广东省名中医，教授，主任医师，博士生导师，香港中文大学客座教授，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任广州中医药大学第一附属医院岭南针灸康复研究所所长，国家中医药管理局重点专科带头人，全国中医学术流派靳三针疗法传承工作室负责人，中国针灸学会学术流派研究与传承专业委员会常委。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 朱某，男，时年65岁，初诊：2019年12月16日。 患者于2019年11月6日凌晨出现头晕，伴天旋地转感，恶心欲呕，口角向右歪斜，左眼睑下垂，额纹正常，吞饮正常。隔日早晨呕吐1次，呕吐物为胃内容物，饮水时呛咳，右侧肢体乏力，遂至当地医院住院治疗，诊断为“脑卒中”，治疗上予留置胃管、抗板、调脂稳斑、改善脑血管循环、康复训练等对症治疗后，患者肢体功能基本恢复正常，可正常行走，但仍需鼻饲饮食，严重影响患者生活质量。2019年11月19日吞咽障碍临床评估提示：①吞咽功能障碍；②显性误吸；③环咽肌开放不完全；④食管运送功能障碍。FEES评估结果：吞咽障碍（咽期）。多次住院治疗，吞咽功能障碍仍得不到有效改善，2019年12月我院颅脑MRI平扫+增强扫描：考虑延髓左侧小缺血变性灶或腔隙性梗死灶，双侧额顶叶皮层下、半卵圆中心、放射冠及侧脑室周围脑白质变性。现为求进一步治疗，来院针灸科就诊。 【首诊证候】 症见：饮水呛咳，吞咽困难，鼻饲饮食，喉中痰多、色白。悬雍垂稍左偏，咽反射减弱。右侧肢体肌力5-级，余肌力正常，肌张力正常。近1个月偶有耳鸣，听力下降，纳眠一般，小便正常，大便在开塞露辅助下可日一行，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。 【辨证论治】 诊断：中风—中经络。 辨证：风痰阻窍证。 治疗：调神开窍，化痰通络。 针灸处方： 1、电针：四神针、舌三针。 2、留针：承浆、太溪（左）、通里（右）。 留针30分钟，隔日治疗一次。 【随诊过程】 二诊：2019年12月18日 诉经3次治疗后，患者可一次性饮用120mL左右温水。 三诊：2019年12月25日 诉经6次治疗后，患者饮水无呛咳，可一次性吞咽100mL左右糊状食物。 四诊：2020年1月2日 诉经8次治疗后，患者拔除胃管，恢复自行饮食，一次能吃流食或软食200～300mL，嘱每日少食多餐。 按语： 本案卒中后吞咽障碍（延髓麻痹），属中医学“中风”“喑痱”“风喑”“类噎膈”等范畴。病机为风、火、痰、瘀阻滞脑络舌窍，病位在脑，针刺治疗上强调以调神开窍，化痰通络为主。 四神针以调神志，开神窍。开神窍的主穴为四神针。四神针位于头部百会穴前后左右各1.5寸，前后两穴位于督脉，左右两穴位于膀胱经，较四神聪在脑部的投影区更大，可扩大对脑部的刺激作用，加强通督入脑的功效，以改善头部经脉气血，继而统调全身气血，阴阳平衡，心神得安。 舌三针为“靳三针”的组穴之一，以拇指第1、2指骨间横纹平贴于下颌前缘，拇指尖处为第一针（当上廉泉穴），其左右各旁开1寸处为第二、第三针，为左右廉泉穴。卒中后体内痰热瘀互结，滞于经络，经气无法充达咽喉部，致使吞咽困难，舌三针是位于舌底部的3个穴位，近廉泉，达舌根部，任脉经气所发，阴维脉交会之处，三穴邻近，加强了局部通舌络的协同作用。太溪穴为肾经原穴，肾经上达舌本、喉咙，针太溪则窍得其养，机窍灵活，使发音、吞咽功能正常。通里穴是手少阴脉气别通为络居处，故曰通里也。言为心声，舌为心窍，心经受邪，心神失治则言语不利。取通里以治之，和太溪相配，通调心肾之气。强调在太溪、通里施行导气同精法，其目的在于使气循经并直达病所。经8次治疗后，患者拔除胃管，恢复自行饮食，嘱其少食多餐，门诊随诊。 （本案编写：李美晨） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：庄礼兴广东省名中医工作室，指导专家：庄礼兴主任医师】
