▲庄礼兴 广东省名中医，教授，主任医师，博士生导师，香港中文大学客座教授，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任广州中医药大学第一附属医院岭南针灸康复研究所所长，国家中医药管理局重点专科带头人，全国中医学术流派靳三针疗法传承工作室负责人，中国针灸学会学术流派研究与传承专业委员会常委。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 某患者，女，时年26岁，初诊：2021年1月22日。 2020年10月15日，患者月经未按期而至，尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性，确诊为妊娠。孕12周后发现胎心停跳，诊断为胎儿停止发育，于2021年1月4日行药物流产，1月7日排胎，排出完整胎盘胎膜。但阴道持续出血不止伴有血块排出，医嘱如阴道持续出血不止，考虑行清宫手术治疗。患者因担心清宫手 术的并发症，故寻求针灸治疗。 【首诊证候】 症见：阴道已连续出血18天，淋漓不断，疲乏、腰酸、精神较差，舌质淡暗，脉弦细。 辅助检查：2021年1月20日尿HCG阴性，阴道B超检查显示（见图1a）：子宫大小正常，宫腔内出现异常回声，组织物残留伴积血。 ▲图1a 治疗前（注：箭头示宫腔内组织物残留伴积血） 【辨证论治】 诊断：恶露不尽。 辨证：冲任失调，气虚血瘀。 治疗：调理冲任，补虚祛瘀。 针灸处方： 1、留针：合谷、三阴交、中极、气海、关元。 手法操作：导气同精手法 以上诸穴行导气同精针法，均匀进退运针，每次每穴运针2min，每隔15min行针法1次，留针30min。针刺合谷时，患者感觉酸胀感沿手阳明大肠经向上臂传导；针三阴交时，酸胀感向大腿方向传导；针气海、关元、中极时，酸胀感向小腹、阴部传导，患者自觉医生行手法时，下腹内有阵发性的收缩感。 【随诊过程】 二诊：2021年1月26日 诉针刺后次日阴道出血开始减少，就诊时，阴道出血完全消失，阴道B超检查（见图1b）示：宫腔内未见明显光团，未见异常血流信号。继续相同针刺治疗1次，以巩固疗效。治疗2次后，阴道出血停止，患者精神状态良好，疲乏、腰酸等症状减轻，B超显示宫内无组织残留。治疗后1个月随访，月经正常，无其他不适感。 ▲图1b 治疗后 按语： 追溯古籍——补合谷、泻三阴交，从防堕胎到促排宫内残留 补合谷、泻三阴交的记载，源于《南史》卷32，书中首次记载关于“泻三阴交、补合谷”堕胎的医案，明代杨继洲《针灸大成》对补合谷、泻三阴交引起堕胎有更加明确的论述，如《针灸大成·手阳明经穴主治考正穴法》云：“合谷，妇人妊娠可泻不可补，补即堕胎”，《针灸大成·通玄指要赋》记载：“泻足三阴交，补手阳明合谷，其胎应针而落”，告诫误补合谷、泻三阴交容易引起堕胎。 古法今思——合谷、三阴交结合任脉经穴可助行气 在取穴方面，基于“补气泻血、调畅冲任”可以下胎的认识，庄教授在取合谷、三阴交的同时，还会取气海、关元、中极等任脉穴位以调畅冲任，加强补气行气作用。 古为今用——导气同精针法促排宫内残留作用 针对补合谷、泻三阴交的“补”与“泻”，《针灸大成》等古籍的记载并没有明确指出是何种补泻方法。基于对宫内残留与“任脉经气不畅，浊气不下”有关的认识，庄教授采用《灵枢·五乱》中的导气同精手法代替补合谷、泻三阴交手法，注重得气，使“气至病所”。 临床上药物流产后，阴道出血如超过10天，多由于宫内蜕膜残留，影响子宫收缩造成，中医称为“胎衣不下”或“恶露不尽”。病机为冲任失调，气虚血瘀，气虚无以推动胞宫收缩促血下行。根据《针灸大成》补合谷、泻三阴交堕胎的方法，选取合谷、三阴交两穴以补阳明之气，泻三阴经之血，使气旺血衰；又取任脉的关元、气海以补元气，与手阳明经原穴合谷，共同起到补气活血、促使宫内残留物排出的作用。故针刺2次后，此案患者阴道出血停止，B超也显示宫内无组织残留。 通过查阅并参考《针灸大成》对补合谷、泻三阴交可使“气旺血衰，胞胎自下”易致堕胎的文献记载，在治疗药物流产后宫内残留组织时，谨守“冲任失调，气虚血瘀，宫内浊气不下”的病机，以调理冲任、补虚祛瘀、促排宫内浊气为治则。取合谷、三阴交两穴的同时，加用气海、关元、中极等任脉穴位，以调理冲任，大补元气，加强补气下瘀的作用，促排宫内残留组织的排出；配合《灵枢·五乱》“徐入徐出”“补泻无形”的导气同精针法，使清浊之气各归其位，气机通畅，胞宫“浊气”下行，加强子宫收缩，故使瘀血去，宫内组织残留得以排出。此法在参考古籍记载基础上，结合现代医学的研究，在取穴和手法上学古而不囿于古，从理、法、方、穴、术的角度进行了尝试和探讨，为针灸协助药物在终止妊娠中的应用提供了思路和方法。 （本案编写：范靖琪） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：庄礼兴广东省名中医工作室，指导专家：庄礼兴主任医师】
