▲樊粤光 广东省名中医、全国名老中医药专家、教授、主任中医师，1954年生于广州，1983年毕业于广州中医学院（现广州中医药大学），留校后一直从事中医骨伤科学的临床、教学、科研和管理工作。樊教授治学严谨，擅长中西医结合治疗髋、膝关节疾病，特别在股骨头坏死和膝关节骨性关节炎诊治方面经验丰富。先后主持国家级、省部级基金课题13项，主编多部国家“十一五”“十二五”高等院校规划教材，曾获国家科技进步二等奖、国家中医药管理局科技进步二等奖等多项重要奖项。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 黄某，男，时年15岁，初诊时间：2018年4月。 患者于1月前因外伤致右小腿上段肿痛，局部瘀青，无开放性伤口，右膝关节活动尚可，自行外擦活血消肿药物（具体不详），症状稍缓解，未予重视；后20余天前肿痛处逐渐溃破伴创口形成，面积约3×4cm，伴淡黄色渗液，于我院急诊就诊，予抗感染、消肿止痛对症治疗（具体不详），后症状无明显缓解，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以"右小腿软组织感染伴创口形成"收入院。 【首诊证候】 主诉：外伤致右小腿上段肿痛1月，伤口渗液20余天。 症见：患者神清，精神可，右小腿上段肿痛不适，局部可见一大小约3×4cm的创面，伴淡黄色渗液，无恶寒发热，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无恶心呕吐，纳眠可，二便调。近期体重无明显变化。 既往史：否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认输血史，预防接种史不详。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 体格检查：跛行，右小腿上段轻度肿胀，局部可见一大小约3×4cm的肉芽创面，伴淡黄色渗液，皮温稍高，肤色正常，无色素沉着，双下肢末端血运、感觉及足趾活动正常。 辅助检查：2018年01月09日查血液分析提示白细胞计数：2.2×10^9/L。 【辨证论治】 西医诊断：右小腿软组织感染伴创口形成。 中医诊断：痈病（湿毒蕴结）。 辨证分析：综合四诊，本病当属中医“痈病”的范畴，证属湿毒蕴结证。缘患者平素摄食养生不洁，湿热时邪伏而后发，病邪应时外发，湿热蕴毒，脓毒炽盛，入筋骨成痈，毒蕴于内气机不通血行不畅，发为肿痛。舌脉皆为湿热内蕴之证。 治则治法：清热解毒、化瘀散结。 处方或治疗技术： 1、仙方活命饮加减，方药如下： 金银花15g、野菊花10g、蒲公英10g、紫花地丁10g、茯苓15g、黄芪15g、薏苡仁10g、白芷10g、盐牛膝10g、赤芍10g、皂角刺10g、天花粉10g、醋乳香10g、醋没药10g。 2、右小腿软组织感染清创、VSD负压引流术。 【随诊过程】 复诊： 患者未诉右小腿疼痛，无畏寒、发热。右小腿创面愈合，无渗出，局部无红肿，压痛（-）。 按语： 软组织感染属于中医“痈疽”，热毒内蕴，脓成以前，以清热解毒为法，可使用五味消毒饮，脓成后以脱毒排脓为法，拟仙方活命饮，结合手术切开排脓。创面经久不愈，VSD负压吸引可促进炎性物质吸收，促进创面修复。 《医宗金鉴·痈疽总论歌》云：“痈疽原是火毒生。”《灵枢·痈疽》曰：“热胜则肉腐，肉腐则为脓”，说出了痈疽成脓的机理。《灵枢·刺节真邪》曰：“热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀。《灵枢·痈疽》中曰：“热气淳盛，下限肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痛下，筋骨良肉皆无余，故命曰疽。” 一般来说体质强，生命力旺盛，抗病能力亦强，病邪难以入侵；若病邪旺盛，体质虚弱，正气不足，抗病邪能力低下，正气不胜邪，则邪毒可乘虚而入，邪毒内盛，气血耗竭，则发病。经过治疗，邪毒逐渐衰竭，正气渐复，则病可愈。 清热解毒法适用于痈疽早期，热毒蕴结于筋骨或内攻营血诸证。早期可用五味消毒饮、黄连解毒汤或仙方活命饮合五神汤加减。如热毒重者加黄连、黄柏、生山栀，有损伤史者加桃仁、红花；热毒在血分的实证，疮疡兼见高热烦躁、口渴不多饮、舌绛、脉数者，可加用生地黄、赤芍、牡丹皮等药；热毒内陷或有走黄重急之征象，症见神昏谵语或昏沉不语者，当加用清心开窍之药，如安宫牛黄丸，紫雪丹等。此外，阴虚内热的虚证，如骨病疮疡兼见骨蒸潮热、口干咽燥、虚烦不寐、舌光质红、脉象细数者，治以养阴清热之法：用寒凉的药物使内蕴之热毒清泄，因血喜温而恶寒，寒则气血凝滞不行，故不宜寒凉太过。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：广州中医药大学第一附属医院，指导专家：樊粤光 主任中医师，内容整理自《全国中医骨伤名家樊粤光学术经验》中山大学出版社出版 林梓凌、曾建春主编】
