▲樊粤光 广东省名中医、全国名老中医药专家、教授、主任中医师，1954年生于广州，1983年毕业于广州中医学院（现广州中医药大学），留校后一直从事中医骨伤科学的临床、教学、科研和管理工作。樊教授治学严谨，擅长中西医结合治疗髋、膝关节疾病，特别在股骨头坏死和膝关节骨性关节炎诊治方面经验丰富。先后主持国家级、省部级基金课题13项，主编多部国家“十一五”“十二五”高等院校规划教材，曾获国家科技进步二等奖、国家中医药管理局科技进步二等奖等多项重要奖项。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 《伤寒论》经方在骨伤科临床运用最多的是桂枝汤。对于肩颈关节疼痛，以外感风寒邪痹、太阳经证的主要表现的疾病，以桂枝汤为基础方，灵活加减运用，确有奇效。 一、颈椎病 颈椎病为骨科常见病，以外感风寒、痹阻太阳经络为常见。临床上，桂枝汤可灵活加用葛根汤，效果良好。桂枝汤为《伤寒论》之首方，加减法颇多，临床应用十分广泛。桂枝加葛根汤出自《伤寒论》第 14 条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”主要症状为颈部僵硬、疼痛，汗出，恶风，脉缓。临床中常用桂枝加葛根汤治疗证属太阳中风表虚兼经气不利之证的颈椎病。项背乃太阳经脉所过之处，病因多为风寒之邪客于太阳经脉。桂枝加葛根汤出入化裁，投以桂枝加葛根汤，另加防风、川芎、红花。 颈椎病病例： 陈某，平时多伏案工作，因连续1周加班，自觉颈部肌肉酸困、疼痛。3天前夜晚休息时忘关卧室窗户，次日晨起见颈部僵硬、左肩沉重、左上臂麻木、汗出、恶风怕冷，舌淡，苔白，脉缓。X线片提示，第5、第6颈椎椎体骨质增生。 【辨证论治】 诊断：颈椎病。 辨证：风邪侵及太阳经脉，经气不舒。 处方：治以桂枝加葛根汤。 方组：桂枝12g、白芍12g、生姜6g、大枣5枚、葛根24g、炙甘草6g。 投药5剂，患者颈部僵硬、疼痛感消失，汗止，余症状解除。 二、肩周炎 肩周炎又被称为肩凝症、五十肩，是骨科中老年患者常见病，以肩部受邪，肩痛不能活动为表现。临床上，应用桂枝汤为方底，除了桂枝加葛根汤，可针对主要病因病机，灵活运用经方，配伍加减。例如，采用黄芪桂枝五物汤的配伍加减。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》：“血痹阴阳俱紧，寸关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。” 1、肩周炎病例一： 某患者，女，时年60岁，主要症状为肌肤麻木、怕冷，兼有疼痛感，汗出，被诊断为肩凝症。 【辨证论治】 辨证：证属风寒侵袭，营卫失调，经络阻塞而麻木、疼痛，肩关节活动受限，须治以补益气血、温通卫阳、散寒除痹，以黄芪桂枝五物汤温通肩痹而利关节。虑及患者气血已虚，加入当归，取当归补血汤之意；佐用桑枝，引药直达病所。 方组：黄芪20g、桂枝12g、白芍12g、生姜15g、大枣5枚、当归15g、桑枝9g。服药2周后左肩活动正常，疼痛消失。 2、肩周炎病例二： 某患者右肩肩凝症6个月，曾行针灸、推拿和封闭治疗，疗效不显，来院求治。 【辨证论治】 辨证：检见右肩三角肌轻度萎缩，肩周有压痛，外展、前屈后伸活动均受制。 处方：桂枝汤加味。 方组：桂枝6g、白芍10g、生姜10g、甘草10g、大枣10枚、丹参15g、姜黄12g、鸡血藤10g、制川乌6g。服5剂，并外用汤液熏洗患肩每天1~2次。药至痛减。 三、膝骨关节炎 膝骨关节炎是老年人群常见疾病。门诊辨证，多以肾虚为主。然患者亦有虚实夹杂，或气血虚损合并寒邪侵袭的表现，则不可拘泥于固定思维，应根据具体证候表现，辨证论治。合理运用经方，也有理想效果。若有寒邪表证，同样可以桂枝汤加减，或采用经方当归四逆汤。当归四逆汤出自《伤寒论》第 351 条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”主要症状为手或足厥冷，皮肤黏膜或爪甲淡白，舌质淡，脉细。临床上用于治疗膝骨关节炎，证属血虚寒厥者。伤科常规习惯用《伤科补要》麻桂温经汤治疗骨折与脱位后期之关节粘连、肢冷浮肿，内服并外用熏洗。麻桂温经汤实是桂枝汤去姜枣，加麻黄、细辛、红花、桃仁等组成，仍然是取桂枝汤加麻黄、细辛温经祛风寒之意，而除阴寒凝滞之邪，佐以红花、桃仁等活血舒筋而解关节之粘连。 1、膝骨关节炎病例一： 某患者，女，时年65岁。 【辨证论治】 诊断：膝骨关节炎。 证属：血虚寒凝、经脉不通。 处方：治以当归四逆汤原方。 方组：当归15g、桂枝9g、细辛3g、通草9g、白芍9g、大枣10枚、炙甘草6g。 患者服药6剂，膝关节疼痛缓解。效不更方，继用原方2周后膝关节疼痛消失，关节活动良好，肢体感觉恢复正常，皮肤温润，脱屑症状消失，病愈。 2、膝骨关节炎病例二 李某，女，时年59岁，初诊：2012年3月14日。 8年前开始出现膝关节疼痛，久行后加重，休息可缓解，双膝怕冷。偶尔服用保健药物，症状反复。近1年来，双膝疼痛症状加剧，上下楼梯时加重，平路不能久行，经针灸、理疗、外敷药物后症状少许缓解，遂来门诊就诊。 【辨证论治】 主诉：双膝疼痛不适8年余，加重1年。 患者体型偏胖，蹒跚步态，双膝无明显内翻畸形，双膝轻微肿胀，局部皮温偏高，双膝关节周围压痛(+)，双膝髌骨研磨试验(+)，挺髌试验(+)，双膝关节活动受限(15°~90°)。双膝关节负重正侧位X线片显示骨质增生，双膝关节退行性病变。患者平素纳眠一般，大便调，小便清长，舌淡紫、苔薄白，脉弦。 既往史：既往无膝关节外伤史。 诊断：膝骨痹（肾虚血瘀证）。 处方：杜仲、巴戟天、牛膝、续断、补骨脂、川芎、附子各10g，骨碎补、黄芪各30g，熟地黄20g、细辛6g、蜈蚣3条。7剂，每天1剂，水煎至250mL，饭后温服。中成药为关节康片(院内制剂)，每天3次，每次5片，服用1周。 【随诊治疗 复诊：2012年3月21日 诉服药后，疼痛症状明显减轻。患者双膝少许肿胀，皮温不高，双膝关节活动度增大(5°~100°)，纳眠一般，二便调，舌淡红、苔薄白，脉缓。 中医诊断：膝骨痹（肾虚血瘀证）。 处方：杜仲、巴戟天、牛膝、续断、补骨脂、川芎各10g，骨碎补、黄芪各30g，熟地黄20g，细辛6g，蜈蚣2条，桂枝5g。15剂，每天1剂，水煎服至250mL，饭后温服。 中成药为关节康片(院内制剂)每天3次，每次5片，服用1个月。患者服完药后症状已基本缓解，未再续服，双膝疼痛4年未犯。 按语： 患者以“双膝疼痛不适8年余，加重1年”为主诉，结合症状、体征和影像学检查，中医诊断为膝骨痹，辨证为肾虚血瘀，其病因病机以肝肾亏虚为本，气血瘀滞、经脉痹阻为标。患者至中年后，肝肾渐亏，筋骨失养，不荣则痛，故肝肾亏虚，则出现平素怕冷、小便清长；风寒湿邪侵袭，气血瘀滞，经脉痹阻，气血运行不畅，瘀久化热。则出现膝关节周围压痛、局部皮温增高；舌淡紫、苔薄白，脉弦均为肾虚血瘀之象。治疗以补肾活血为治则，首诊应用杜仲、牛膝、补骨脂、骨碎补、巴戟天、熟地黄补肝肾、壮筋骨，续断、川芎、蜈蚣活血化瘀通络，黄芪益气活血，附子、细辛温补肾阳。诸药合用，共奏补肾活血之功，加用关节康片增强补肾活血之效。复诊时患者肾阳温通，舌质变红润，化瘀后痛减，关节肿胀减轻，脉由弦转缓。在前方的基础上，去附子，加用桂枝，取缓则治其本，并加舒筋活络之物，是以巩固疗效。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：广州中医药大学第一附属医院，指导专家：樊粤光 主任中医师，内容整理自《全国中医骨伤名家樊粤光学术经验》中山大学出版社出版 林梓凌、曾建春主编】
