▲樊粤光 广东省名中医、全国名老中医药专家、教授、主任中医师，1954年生于广州，1983年毕业于广州中医学院（现广州中医药大学），留校后一直从事中医骨伤科学的临床、教学、科研和管理工作。樊教授治学严谨，擅长中西医结合治疗髋、膝关节疾病，特别在股骨头坏死和膝关节骨性关节炎诊治方面经验丰富。先后主持国家级、省部级基金课题13项，主编多部国家“十一五”“十二五”高等院校规划教材，曾获国家科技进步二等奖、国家中医药管理局科技进步二等奖等多项重要奖项。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 经典案例一： 张某，女，时年65岁，初诊：2017年11月15日。 因“双膝反复疼痛，行走受限5年，加重1周”求诊，5年前开始出现膝关节疼痛，行走受限，以右侧为甚。早期采用服用保健品、外敷药物、针灸等手段可缓解，未作系统治疗。近年右膝疼痛症状加剧，累及左膝，上下楼梯时尤甚，既往方法作用失效。近1周来双膝关节肿痛加重，行走受限，不能缓解，遂来门诊求治。 【首诊证候】 既往史：无膝关节外伤史。 查体：体略胖，跛行。双膝无明显内翻畸形，关节局部略肿胀，皮温偏高，双侧关节周围压痛(+)，双膝髌骨研磨试验(+)，挺髌试验(+)，屈曲功能受限。 辅助检查：双膝关节负重正侧位X片示：双膝关节退行性病变，骨质疏松，关节边缘骨赘形成，右膝内侧间隙变窄。 纳眠一般，小便频大便结。舌淡暗、苔薄，舌下见瘀，脉弦细。 【辨证论治】 中医诊断：膝骨痹（肾虚血瘀证）。 处方：熟地黄20克，盐杜仲、牛膝、补骨脂、丹参、川芎、独活、木瓜、木香、枸杞子各10克，红花、全蝎各5克。7剂，每天1剂，水煎服250毫升，饭后温服。 辅以双柏油膏外敷，嘱休息制动，保暖防寒。 【随诊过程】 一周后复诊，诉痛减，行走便利，但有腰膝酸软，乏力。 查体：双膝略肿胀，皮温不高，压痛轻。舌淡、苔薄白，脉细涩。 中医诊断：膝骨痹（肾虚血瘀证）。 处方守原方，去独活、木瓜、木香、全蝎、红花。加盐巴戟天、续断、制附子、各10克，骨碎补30克，桂枝5克。15剂，日1剂，水煎服250毫升，饭后温服。 两周后复诊，症状基本缓解，予补肾活血方之制剂关节康继续服用1月，症状未见复发。 小结： 患者初诊查体双膝肿痛，行走受限，舌淡暗、苔薄，舌下见瘀，脉弦细。结合病史辅助检查，诊断为膝骨痹，肾虚血瘀证。樊粤光教授认为患者以关节疼红肿，行走不利求治，标实之证较为突出，故处方药应着重活血通痹，行气止痛以治其标，故取独活、木瓜、全蝎、红花等药物以用；同时补肾强骨以固其本，标本兼治而取效。复诊患者标实之证缓解，然有腰膝酸软，乏力，舌淡、苔薄白，脉细涩。此为肾阳虚之证为主，兼以血瘀之证，故减去部分行气通痹之品，加用巴戟天、附子等温阳补肾药物以固本壮骨。 经典案例二： 李某，女，时年59岁，初诊：2012年3月14日。 8年前开始出现膝关节疼痛，久行后加重，休息可缓解，双膝怕冷，偶尔服用保健药物，症状反复。近1年来，双膝疼痛症状加剧，上下楼梯时加重，平路不能久行，经针灸、理疗、外敷药物后症状少许缓解，遂来门诊就诊。 【首诊证候】 主诉：双膝疼痛不适8年余，加重1年。 既往史：无膝关节外伤史。 查体：体型偏胖，蹒跚步态，双膝无明显内翻畸形，双膝轻微肿胀，局部皮温偏高，双膝关节周围压痛(+)，双膝髌骨研磨试验(+)，挺髌试验(+)，双膝关节活动受限(15°～90°)；双膝关节负重正侧位X片示：骨质增生，双膝关节退行性病变。平素纳眠一般，大便调，小便清长，舌淡紫、苔薄白，脉弦。 【辨证论治】 中医诊断：膝骨痹（肾虚血瘀）。 处方：盐杜仲、盐巴戟天、盐牛膝、续断、补骨脂、川芎、附子各10克，骨碎补、黄芪各30克，熟地黄20克，细辛6克，蜈蚣3条。7剂，每天1剂，水煎服250mL，饭后温服。 中成药：关节康片(院内制剂)，每天3 次，每次5片，服用1 周。 【随诊过程】 复诊：2012年3月21日。 诉服药后，疼痛症状明显减轻。 查体：双膝少许肿胀，皮温不高，双膝关节活动度增长（5°～100°），纳寐一般，二便调，舌淡红、苔薄白，脉缓。 中医诊断：膝骨痹（肾虚血瘀）。 处方：盐杜仲、盐巴戟天、盐牛膝、续断、补骨脂、川芎各10克，骨碎补、黄芪各30克，熟地黄20克，细辛6克，蜈蚣2条，桂枝5克。15剂，每天1剂，水煎服250mL，饭后温服。 中成药：关节康片（院内制剂），每天3次，每次5 片，服用1月。患者服完后症状已基本缓解，未再续服，双膝疼痛4年未犯。 小结： 患者以“双膝疼痛不适8年余，加重1年”为主诉，结合症状、体征和影像学检查，中医诊断为膝骨痹，辨证为肾虚血瘀，其病因病机为肝肾亏虚为本，气血瘀滞、经脉痹阻为标。患者至中年后，肝肾渐亏，筋骨失养，不荣则痛，故肝肾亏虚，则出现平素怕冷，小便清长；风寒湿邪侵袭，气血瘀滞，经脉痹阻，气血运行不畅，瘀久化热，则出现膝关节周围压痛，局部皮温增高；舌淡紫、苔薄白、脉弦均为肾虚血瘀之象。 治疗以补肾活血为治则，首诊应用杜仲、牛膝、补骨脂、骨碎补、巴戟天、熟地黄补肝肾、壮筋骨，续断、川芎、蜈蚣活血化瘀，黄芪益气活血，附片、细辛温补肾阳，诸药合用，共奏补肾活血之功，加用关节康片增强补肾活血之效。复诊时患者肾阳温通，舌质变红润，化瘀后痛减，关节肿胀减轻，脉由弦转缓，在前方的基础上，去附片，加用桂枝，取缓则治其本，并加舒筋活络之物，是以巩固疗效。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：广州中医药大学第一附属医院，指导专家：樊粤光 主任中医师，内容整理自《全国中医骨伤名家樊粤光学术经验》中山大学出版社出版 林梓凌、曾建春主编】
