▲叶小汉 广东省名中医，主任中医师。广州中医药大学东莞医院（东莞市中医院）大内科主任，广州中医药大学硕士研究生导师，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医重点专科（心血管病科）学科带头人。参与编写中医论著3部，主持并参与省市级科研课题近10项，多次荣获市科技进步二、三等奖。2017年获得广东省人民政府颁发的第四届广东省名中医称号。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 王某，男性，时年78岁，平素体健。 咳嗽咳痰10余天，发热5天。 【首诊证候】 患者神清，精神一般，畏寒发热，阵发性咳嗽，痰少质粘，黄白相间，较难咳出，伴活动后少许气促，伴夜间喉间哮鸣音，心中烦闷，无腹泻，偶有腹胀腹痛，无尿频尿急，口干口苦，胃纳差，睡眠可，大便干结3-4天一行，小便色黄，舌淡暗，苔薄黄微腻，脉弦滑。 【辨证论治】 证候：少阳阳明合病。 治法：和解少阳，内泻热结。 处方：柴胡15g、 枳实10g、黄芩10g、姜半夏10g、白芍10g、 大枣10g、生姜6g、苇茎30g、桃仁10g、薏苡仁30g、冬瓜仁30g、大黄6g，3剂，450ml水煎至200ml，早晚分服。 【随诊过程】 复诊： 患者发热基本缓解，仍有少许咳嗽咳痰，痰色白，少许口干口苦，大便得解，纳较好转，舌淡暗，苔薄，脉弦细。上方减大黄、枳实、加太子参30g，杏仁10g，枳壳15g，茯苓30g，续服5剂。 三诊： 患者神清，精神可，咳嗽咳痰基本缓解，无腹胀腹痛，少许口干，二便正常，舌淡暗，苔薄，脉弦。续以参苓白术散调理2周，1月后随访患者恢复良好。 按语： 本案少阳病邪已入阳明，化热成实所致，治疗以和解少阳，内泻热结为主。咳嗽10天，往来寒热5天、胸胁苦满，表明病变部位仍未离少阳；胃纳差与心中烦闷，则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，再与腹部胀满、大便干结3-4天一行、舌苔黄、脉弦滑有力等合参，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象。故采用大柴胡汤加减治疗，方中以柴胡、黄芩解表清热，和解少阳之邪；轻用大黄同煎煮配枳实以内泻阳明热结，行气消痞。白芍柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除腹部胀满；姜半夏和胃降逆，配伍生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。联合苇茎汤以加强清肺化痰，逐瘀排脓之力。二诊时患者热解，大便得通，结合年高体虚，中病即止，减大黄、枳实，加入太子参益气生津，杏仁化痰止咳，枳壳宽胸理气，茯苓健脾化痰；三诊时患者症状基本缓解，续以参苓白术散加减。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：东莞市中医院，指导专家：叶小汉 主任中医师】
