▲叶小汉 广东省名中医，主任中医师。广州中医药大学东莞医院（东莞市中医院）大内科主任，广州中医药大学硕士研究生导师，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医重点专科（心血管病科）学科带头人。参与编写中医论著3部，主持并参与省市级科研课题近10项，多次荣获市科技进步二、三等奖。2017年获得广东省人民政府颁发的第四届广东省名中医称号。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 刑某，女性，时年89岁。 气促6月余。 【首诊证候】 患者6月余前开始出现气促、胸闷不适，活动后加重，范围约拳头大小，呈压榨样，无向他处放射，可伴心悸，自觉心跳快而乱，症状休息后可自行缓解， 步行约20米可诱发。患者多次到当地医院检查，诊断“ 慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病" ，予抗感染、利尿等治疗，但活动后气促症状无好转。2个月前出现双下肢浮肿，早晨减轻，下午加重，最重时蔓延至下腹部，伴夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，曾至当地医院住院治疗后下肢浮肿症状明显减轻（至踝部），夜间可平卧，但仍有轻微活动后气促、胸闷，偶有心悸，口干，饮水量一般。患者精神疲倦，腰酸腿软，食纳一般，夜间睡眠多梦，大便干结，小便量少。舌红，苔薄，脉浮细。 【辨证论治】 中医诊断：喘证。 证候：肺肾阴虚，痰壅上焦。 治法：补肾纳气，宣肺化痰平喘。 处方：苏子30g、姜半夏10g、姜厚朴10g、甘草5g、麦冬15g、盐牛膝15g、女贞子15g、夜交藤15g、陈皮10g、当归10g、茯苓30g、熟党参15g、五味子5g、墨旱莲15g、牡蛎（生）30g、麦芽30g，水煎取药汁400ml分次口服，每日1剂，1天2次，共7剂，温服。 【随诊过程】 复诊： 6天后患者现可室内自行活动，但持续平地行走10余米后仍有气促、胸闷，程度较前减轻，双足踝轻度浮肿，腰酸乏力较前好转，口干，大便干结较前改善，眠一般，无咳嗽咯痰，无发热恶寒，舌脉同前，守上方去半夏，加三棱10g、莪术10g，红芪20g。续用14剂，同时指导患者心肺康复运动。 三诊： 患者现活动耐量较前提升，可坚持慢行50米而无胸闷、气促症状，双足踝少许浮肿，无口干口苦，饮水量一般，纳眠一般，二便正常。舌淡红，苔薄，脉细。效不更方，续用14剂，同时督促患者坚持心肺康复运动。 后坚持复诊，以原方为基础，随证加减，现患者可每日至公园散步。 按语： 辨证思路：患者以气促就诊，中医诊断为喘证，伴胸闷、心悸，首诊见双下肢浮肿，口干，大便秘结，腰酸腿软，精神疲倦，脉浮细，考虑属于虚喘，辨证为肺肾阴虚，痰壅上焦，治疗上以补肾纳气，宣肺化痰平喘为原则。以苏子降气汤加减，苏子降气化痰，止咳平喘，润肠通便，姜半夏降气化痰，厚朴燥湿化痰，女贞子配合墨旱连滋养肝肾，牛膝补肝肾、强筋骨，五味子补肾纳气，夜交藤养肝肾，安神助眠，当归养血平喘，陈皮健脾化痰行气，牡蛎益气潜阳，安神助眠，茯苓健脾化痰，麦芽健脾开胃。二诊，患者气促症状较前改善，仍有双足浮肿，治水三法有“开鬼门、洁净腑，去菀陈莝”，叶主任考虑久病入络，瘀水相结，加用三棱、莪术活血通络，达到“去菀陈莝”的效果；同时患者仍有活动后气促，故加用红芪大补元气。 临证经验：喘病是呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧的一种病证，严重者可致喘脱。为外感六淫，内伤饮食、情志以及久病体虚所致。其病主要在肺、肾，亦与肝、脾等脏有关。病理性质有虚实之分。实喘为邪气壅肺，气失宣降，治予祛邪利气。祛邪指祛风寒、清肺热、化痰浊等，利气指宣肺平喘，亦包括降气解郁等法。而虚喘为精气不足，肺不主气，肾不纳气所致，治予培补摄纳，但应分阴阳，培肺气，益肺阴，补肾阳，滋肾阴等，并佐摄纳固脱等法。本案属于虚喘，故以补肾纳气为主治则，而治虚喘很难速效，应持之以恒地调治方可治愈。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：东莞市中医院，指导专家：叶小汉 主任中医师】
