▲叶小汉 广东省名中医，主任中医师。广州中医药大学东莞医院（东莞市中医院）大内科主任，广州中医药大学硕士研究生导师，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医重点专科（心血管病科）学科带头人。参与编写中医论著3部，主持并参与省市级科研课题近10项，多次荣获市科技进步二、三等奖。2017年获得广东省人民政府颁发的第四届广东省名中医称号。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 包某，女性，时年48岁。 睡眠欠佳3月余。 【首诊证候】 3月余前开始出现难入眠，多梦，易醒，醒后难入眠，夜间睡眠时有胸中憋闷感，每晚仅可安眠2-3小时，无心悸气促，偶有头晕头痛，双颞部、后枕部为主，耳有闷塞感，视朦，胃纳可，口苦，无口干，饮水量稍多，二便正常，平素神疲乏力，腰酸膝软，怕冷。舌暗红，边有瘀斑，苔薄腻，脉沉细。 【辨证论治】 中医诊断：失眠。 辨证：心肾不交，血脉瘀阻。 治法：交通心肾，活血通脉。 处方：黄连5克、肉桂5克、炙甘草5克、狗脊15克、丹参15克、川芎10克、枳壳15克、生牡蛎30克、首乌藤15克、白芍15克、酸枣仁15克，7剂，450ml水煎至200ml，早晚分服。 【随诊过程】 二诊： 患者易入睡，精神较前好转，仍有多梦，易醒，醒后难入眠，夜间憋闷感较前好转，无头晕头痛，耳有闷塞感，视朦，纳可，无口干口苦，饮水量一般，二便调，腰酸膝软、怕冷较前好转，舌暗红，边有瘀斑，苔薄，脉沉细。 辨证与治法同前。 处方：原方去枳壳15克，加白术10克，鸡血藤30克，7剂。 三诊： 患者睡眠、胸闷症状较前好转，仍视朦，耳部闷塞感，舌暗红，苔薄，脉沉。辨证与治法同前。 处方：黄连改为3克，加石菖蒲10克，14剂。 四诊： 患者夜眠好，能入睡5-6小时，无明显不适，精神较前好转，现每日坚持有氧运动30分钟。 按语： 本案患者以失眠主诉，难入眠，梦多，易醒，醒后难再入眠，考虑心火旺盛，神明不安，难以安睡，夜间胸闷不适，口苦，饮水量多，亦是印证了心火旺盛；患者正值“七七之年”，腰膝酸软、怕冷、神疲乏力，脉沉细是为肾阳亏虚之象，同时目开窍于肝，耳开窍于肾，视朦，耳部堵塞感，考虑肝血亏虚，不能濡养精明，肾阳亏虚，不能温煦耳窍，头晕头痛亦为肝肾亏虚，脑窍失养所致。舌暗红，边有瘀斑，结合夜间胸闷不适，考虑存在血脉瘀滞于胸。故辨证为心肾不交，血脉瘀阻。治疗上方选用交泰丸加减，黄连清心火，肉桂引火归元，狗脊温阳补肾，丹参活血调经，川芎行气活血，枳壳宽胸理气，牡蛎、白芍敛阴潜阳，酸枣仁养心安神，首乌藤交通心肾，炙甘草益气调和诸药。二诊时患者睡眠好转，胸闷、腰酸细软、怕冷症状较前好转，考虑方向正确，仍有梦多，易醒，视朦，耳部堵塞感，故去枳壳，加入鸡血藤养血和血，白术益气健脾；三诊时睡眠已经明显好转，仍有视朦，耳部堵塞感，故减黄连量，加用石菖蒲走上焦，开窍又能宁心安神。 叶主任指出本案患者失眠，但同时存在口苦，饮水量多，腰酸膝软，怕冷等矛盾症状。故是一个寒热错杂的证型，肾阳亏虚不能蒸腾肾阴上滋心阴，心阴亏虚，所致心阳过亢，导致心神不安故致失眠。所以方中用了交泰丸加减，患者失眠及其他兼症能得到慢慢改善。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：东莞市中医院，指导专家：叶小汉 主任中医师】
