▲叶小汉 广东省名中医，主任中医师。广州中医药大学东莞医院（东莞市中医院）大内科主任，广州中医药大学硕士研究生导师，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医重点专科（心血管病科）学科带头人。参与编写中医论著3部，主持并参与省市级科研课题近10项，多次荣获市科技进步二、三等奖。2017年获得广东省人民政府颁发的第四届广东省名中医称号。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 蔡某，男性，时年65岁。 反复头晕8年，加重3月。 【首诊证候】 近8年反复头晕，发作时天旋地转感，视物模糊，站立不稳，情绪激动时诱发，偶有头部胀痛感，自测血压波动于140-150/90-100mmHg，近3月头晕发作频率较前增多，伴有夜间左侧肢体麻木感，活动后好转，无胸闷心悸，胃脘部胀闷，反酸嗳气，口干口苦，饮水量多，烦躁易怒，纳可，眠浅易醒，二便调。舌暗红，苔黄，脉涩。 既往史：既往血压偏高史，未服用降压药物。 【辨证论治】 中医诊断：眩晕。 证候：肝阳上亢，瘀热阻络。 治法：平肝潜阳，清热活血通络。 处方：钩藤15克、栀子10克、甘草5克、天麻10克、柴胡15克、枳壳15克、白芍15克、川芎10克、陈皮10克、姜半夏10克、川牛膝15克、丹参15克、夜交藤15克、石决明15克，7剂，450ml水煎至200ml，早晚分服。 【随诊过程】 二诊： 头晕发作次数较前减少，头部胀痛基本缓解，夜间存在左侧肢体麻木，少许口干，饮水量可，纳一般，浅眠，二便调，胃脘部胀闷，反酸嗳气。舌淡红偏暗，苔淡黄腻，脉弦涩。 辨证、治法同前，处方如下： 处方：钩藤10克、天麻10克、白芍15克、甘草5克、黄芩10克、厚朴10克、姜半夏10克、陈皮10克、茯苓30克、佛手15克、牡蛎30克、川牛膝15克、地龙10克，14剂，450ml水煎至200ml，分服。 三诊： 偶有头晕发作，程度较前减轻，少许口干，无肢体麻木，饮水量较多，纳眠可，二便正常。舌淡红，苔薄干，脉弦细。 上方减黄芩，加太子参30克，14剂，450ml水煎至200ml，分服。 四诊： 头晕基本缓解，自测血压波动于130-140/80-90mmHg。 按语： 眩晕病在脑窍，但与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。患者头晕兼见头胀痛、急躁易怒、口干口苦、眠欠佳符合肝阳上亢辨证；同时夜间左侧肢体麻木、活动后可缓解，舌暗，脉涩提示兼有瘀血阻络；胃脘部胀闷、反酸嗳气则是肝病“木克土”的表现；故辨证为肝阳上亢，瘀热阻络。叶师指出眩晕的治疗原则是补虚泻实，调整阴阳，本案主要病机属于《素问玄机原病式·五运主病》所言的“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。宜平肝潜阳，清热活血通络，可予天麻钩藤饮加减治疗。 方中天麻平肝息风，钩藤清肝热，息风止痉，石决明平肝潜阳，栀子、黄芩清热泻火，使肝经之热不致上扰，川牛膝引血下行，以利肝阳之平降，夜交藤养血安神，白芍潜阳敛阴，川芎、丹参活血通络，“气行则血行”，故加柴胡疏肝行气，枳壳宽胸理气，辅以陈皮、姜半夏健脾和胃，化痰消痞。二诊时患者热象较前减，瘀象及胃脘症状仍存，原方减栀子、川芎、丹参、柴胡、枳壳，石决明，加地龙搜风化痰，活血通络，茯苓健脾化痰，牡蛎镇心安神潜阳，厚朴下气除满，佛手疏肝和胃。三诊患者口干，饮水量多，脉细，为兼有阴虚之象，驱邪后期可加用补益气阴的太子参顾护正气。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：东莞市中医院，指导专家：叶小汉 主任中医师】
