▲彭力平 广东省名中医，1982年毕业于湖南中医学院（现湖南中医药大学），深圳市中医院骨伤科主任中医师、教授、研究生导师，获“广东省名中医”“深圳名医”“深圳市名中医”称号。在中医及中西医结合诊断、治疗运动系统伤病方面有丰富的临床经验，对骨折手法复位、伤病中药治疗等有深入研究，主张“能中医不西医，重外治少服药，先手法慎手术”。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 何某，男性，时年5岁。 因高处跌下摔伤后右大腿疼痛、活动受限1小时来诊。 首诊证候 检查：检查：右大腿短缩明显，大腿中段肿胀、压痛明显、假关节形成，不能站立和行走。 初步诊断：股骨干骨折，立即将右大腿用夹板初步固定，X线照片显示右股骨干中段骨折，骨折远端向后、向内移位，对位为0，重叠短缩2厘米。 【治疗方法】 即收住院拟手法整复治疗，住院次日在手术室实施手法复位。在全身麻醉下，助手稍加对抗牵引，纠正重叠移位后，术者双手握持股骨干骨折上下端，将远端向前、外端提，减小牵引力度后再行摇摆触碰手法。在C形臂X线透视机下透视，见骨折达到解剖对位，遂在骨折近端的前外侧、远端的后内侧放置压垫，再放置四合一夹板，4条扎带固定。保持骨折远端手力牵引状态下搬移转床回病房，双小腿下垫高。右侧小腿绑牵引套，经床头牵引挂架悬挂牵引锤1.5公斤。每天测量大腿长度，观察下肢肿胀程度及胫前动脉搏动情况以及骨折远端皮肤颜色和温度；每天检查和调整夹板扎带松紧度；在医生、家长监督下活动右脚趾。 【疗效随访】 骨折手法整复后，右大腿胀痛于次日明显减轻，3天后疼痛基本消失；复位第3天、第7天床边照片复查骨折无移位，嘱咐活动右踝关节；复位半月后照片有少量骨痂形成，减少牵引重量0.5公斤；第3周照片有中量骨痂，再减少牵引0.5公斤，腘窝处加软垫并高、低交替（开始髋、膝关节的微动）；第4周照片见大量骨痂形成，去除牵引，出院后继续卧床，逐步加大膝、髋关节的活动幅度；第5周去除夹板，大腿无肿胀，外涂雪山金罗汉止痛涂膜剂，开始蹬踏练习；第6周照片无异常，开始扶拐下地活动；第8周开始徒步行走，无跛行。 心得体会： 下肢骨折因强大的肌力收缩而易发生移位，因此，目前多采用开放复位内固定手术，对于儿童，则多采用手法复位、髓内针固定，而采用手法复位、夹板固定的案例已经很少。 手术治疗确能提前活动和下床，但毕竟是有创性疗法，存在诸多风险，还要面临两次手术和较多费用。对于儿童，尤其是学龄前儿童，因肌力较小、愈合较快，应尽量避免手术。 为保证下肢骨折手法复位成功，必须在手术室、在麻醉下整复，这既能保证手法复位的质量，还能及时实施透视检查，及时手法调整。充分的麻醉能够充分地松弛肌肉，降低复位难度，减少患儿恐慌。在离开手术室时，须保证患肢远端的持续牵引，避免麻醉效果尚未完全消失时肌肉松弛而出现骨折移位，直到转移到病床之上为止（这是骨折移位的高危节点）。 牵引是保证下肢骨折复位后外固定效果的必要措施，新材料、新器具的出现，使牵引效果有了明显提升、皮肤不良反应也大为减少。 儿童骨折愈合时塑形能力强，达到功能对位即可。当然，能够达到解剖对位则皆大欢喜，但没必要过多尝试而强求解剖对位，就是髓内针固定也难以达到解剖对位。 医生查房时必须对夹板固定和牵引的效度、远端肢体的血运情况进行细心检查，及时调整，《医宗金鉴·正骨心法要旨》提出股骨骨折手法复位、竹帘固定后“俟三日后，开帘视之，若有不平处，再捻筋结令其舒平”，这是保证外固定效果和防止并发症的最有力措施。 在出现明显骨痂之前，一分钟也不能撤除牵引！因此，应尽量床边照片复查。如果条件不允许，则需医生亲自掌握体位和牵引装置，移床到放射科照片，并且协助放射技师摆放体位，保障牵引的持续有效。照片节点的选择要科学规划，减少不必要的投照。出于此种考虑以及儿童骨折愈合的特性，传统的骨折局部敷药疗法未能采用。 “动静结合”是骨折治疗中的重要原则之一，《仙授理伤续断秘方》就提出“如手腕手指脚凹之类，要转动……时时为之方可”。合理锻炼能促进骨折愈合、预防关节僵硬、维持脏腑机能。对于下肢骨折因牵引所需而长时间卧床者，练功则更显得重要。 与手术疗法相比，非手术治疗中医护人员的付出可能会更多，但患者的所获也会更大。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ （本案编写：彭力平、陈浩雄） 【来源：深圳市中医院，指导专家：彭力平 主任中医师】
