▲黄笑芝 广东省名中医，主任中医师。毕业于广州中医药大学，曾任广州第十二人民医院中医科主任，兼任广东省中医药学会络病专业委员会委员 、广州市中医学会理事 、广州医学会中西医结合分科学会委员 、广州市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员 、中国中医药学会广州分会专家人才库专家。2007、2008年广东省中医药高级职称评审工作评委，2009年被评为广州市优秀中医 ，2012年被广东省人民政府授予广东省名中医称号。参与和指导多项中医和中西医结合课题，公开发表学术论文20多篇。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 吴某，女性，时年33岁，2016年08月07日初诊。 诉半年前曾因此病在某院住院治疗一月余，花费万余元，始疑为某罕见病毒感染，后终确诊为溃疡性结肠炎，病情稳定后出院，近日复发。 首诊证候 主诉：反复腹痛腹泻半年余。 刻诊：患者小腹时时隐隐坠痛，日排便10余次，脓血紫晦如烂鱼肠，恶心，纳呆，自觉心下如有物堵，嗳气不透，视其面色晦暗萎黄，舌质略红伴有齿痕，苔微黄根部厚腻，按脉沉弦而细。丈夫补诉其素有胃病，时有脘胀疼痛。 既往史：否认冠心病、高血压等其他内科病史。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 体格检查：精神稍疲倦，神志清楚，对答切题，咽无充血，扁桃体无充血肿胀，淋巴结未触及，双肺呼吸音清，腹软，无压痛，肝脾未触及，全脊柱无压痛，四肢关节活动、肌力、感觉及血运未见明显异常。 辅助检查：无。 【辨证论治】 中医诊断：泄泻。 证属：土虚木陷，疏泄失职。 西医诊断：溃疡性结肠炎。 治法：益气健脾。 处方： 苏梗12g，黄连6g，陈皮12g，半夏12g，茯苓12g，甘草8g，枳壳12g，竹茹15g，党参15g，炒白术12g，柴胡8g，炒白芍15g，桂枝12g，当归6g，青皮12g，木香9g，槟榔15g，炒六曲15g，3剂，隔日1 剂，水煎服。嘱其勿食辛辣生冷油腻，调畅情志。 【随诊过程】 二诊： 诉病已去大半，现日排便3、4次，已成形，便后仍有少量粘冻状物，偶伴脓血，仍有少腹隐痛，食欲增，心下舒畅，视其舌苔薄腻，按脉仍弦细而沉，效不更方，再进5剂。 三诊： 10天后再诊，排便规律成形，已无脓血粘冻状物，偶发小腹隐痛，且面部晦黄之中已露红润之色，舌淡红，苔薄不腻，脉细弱略弦。此病已十去八九，治当健运中土以助肝气升发。 处方：党参15g，茯苓12g，焦白术12g，甘草8g，陈皮12g，半夏12g，木香12g，砂仁6g（后下），桂枝9g，当归9g，炒白芍15g，炒山药18g，炒扁豆18g，炒麦芽15g，炒六曲12g，炒山楂15g，6剂。 【按语】 心得体会：溃疡性结肠炎常表现为连续性弥漫性黏膜与黏膜下层炎症，以溃疡糜烂为主，多累及远端结肠，亦可累及全部结肠，反复发作，缠绵难愈。中医历代文献中并无溃疡性结肠炎病名记载。但据其便前腹痛、粘液血便、里急后重、便次增多及久泻不愈的临床特征，与中医之“泄泻”、“痢疾”、“肠风”、“肠澼”等类似。《景岳全书•卷二十四•泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟，而化气化血以行营卫……脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞……而泻痢作矣。”其中明确指出其病变无外乎脾胃升降失职。对此病分析尤为精辟者当属清代医家黄元御，其在《四圣心源•卷二•六气解》中云：“木以发达为性，己土湿陷，抑遏乙木发达之气，生意不遂，故郁怒而克脾土，风动而生疏泄，凡腹痛下利，亡汗失血之证，皆风木之疏泄也……故风木者，五脏之贼，百病之长，凡病之起，无不因于木气之郁。”又在《卷六•痢疾根原》中曰：“痢疾者，庚金乙木之郁陷也。金主气而木主血…金性敛而木性泄，其出而不至于遗矢者，庚金敛之也，其藏而不至于闭结者，乙木泄之也。湿土与金木俱陷，则金愈郁而愈欲敛，木愈郁而愈欲泄，金愈欲敛，故气滞而不通，木愈欲泄，故血脱而不藏。”细致生动的诠释了本病的发病机理，进一步指出病虽在脾胃，然多由土湿木郁，走泄大肠而发。盖肝胆之气具有生、升之性，以舒畅调达为平。举凡恼怒、抑郁或有思虑气结等影响肝胆之气时，势必横犯脾土，湿邪中生，因湿而生痰化火，阻滞中土，旁扰肝胆，木郁土壅，走泄大肠；反之，内伤饮食或外感暑湿，中土斡旋不利，肝气亦无力升发而克犯脾土为病。虽病因不同，却病机相通。 指导老师评语：能较准确、完整的记录该患者的疾病发展过程，并从其中归纳出辨证处方、病机、治则等关键知识。该患者脾土之色外露，显然是以脾虚为要，肝木升发无力，土虚木郁，木陷湿土之中，犯脾克胃，并走大肠。且此证脉沉弦，古人云：六郁多沉，而弦主肝胆。故以温胆汤合逍遥散再加党参补气健脾，以健中土，桂枝补中生发，以助升提土中之木，使木荣血畅，气血周流，待三诊病十去八九之时，遂转方以香砂六君子加减培建中土，以杜生病之源，则病痊。在临床中要多加总结经验，但又不能被经验所束缚，导致先入为主的去诊断甚至诱导性问诊，其中权衡应在临床中多加体会。 (本案编写：李竺、黄笑芝) 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：广州市第十二人民医院，指导专家：黄笑芝主任】
