▲黄笑芝 广东省名中医，主任中医师。毕业于广州中医药大学，曾任广州第十二人民医院中医科主任，兼任广东省中医药学会络病专业委员会委员 、广州市中医学会理事 、广州医学会中西医结合分科学会委员 、广州市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员 、中国中医药学会广州分会专家人才库专家。2007、2008年广东省中医药高级职称评审工作评委，2009年被评为广州市优秀中医 ，2012年被广东省人民政府授予广东省名中医称号。参与和指导多项中医和中西医结合课题，公开发表学术论文20多篇。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 冯某，女性，时年49岁，2015年11月26日初诊。 患者自诉自月经自2月前月经提前10天，经量适中，月经夹有血块，伴眩晕不寐、口苦纳差、身体困顿，小腹坠胀，小便灼热不利，平素带下色黄味秽。遂来诊。 首诊证候 主诉：月经提前10天，持续2个月。 刻诊：患者精神稍疲倦，舌暗、苔发黄滑腻，脉濡数。 既往史：否认冠心病、高血压等其他内科病史。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 体格检查：精神稍疲倦，神志清楚，对答切题，咽无充血，扁桃体无充血肿胀，淋巴结未触及，双肺呼吸音清，腹软，无压痛，肝脾未触及，全脊柱无压痛，四肢关节活动、肌力、感觉及血运未见明显异常。 辅助检查：无。 【辨证论治】 中医诊断：月经先期。 证属：湿热壅滞，气血不和。 西医诊断：月经过频。 治法：泄热除湿，活血理气，清经止血。 处方： 青皮6g，陈皮6g，枳壳9g，连翘9g，银花9g，乳香6g，蒲公英6g，香附10g，薏米仁30g，白芍12g，金钱草15g，3剂。 【随诊过程】 二诊： 药后小腹坠痛减轻，溲便畅利，血块消失，但余证如故。遂加强健脾益气，清热除湿之品。 处方：党参15g，白术9g，赤茯苓15g，香附9g，陈皮6g，蒲公英15g，薏米仁30g，白芍12g，金钱草30g，三七3g(冲服)，3剂。 三诊： 月经基本干净，食能知味，卧已安席。老师考虑，诸损穷必及肾，而傅青主又有“经水出诸肾”之训。故方中拟增人补肾固冲之味以竟全功。 处方：黄芪30g，当归9g，党参9g，白术9g，茯苓9g，香附9g，生地30g，金钱草30g，薏苡仁30g，杜仲15g，山茱萸15，3剂。 四诊： 上方服完1剂，月经完全干净，3剂后精神亦好转，诸证大瘥。嘱休息5天后，以龙胆泻肝丸，归脾丸，六味地黄丸各两盒，缓服至愈。 【按语】 心得体会：此患者因脾虚湿阻，郁而化热，湿热伤及血络。湿阻则气机不畅，热蕴则血络损伤。因于热先期而至，囿于湿则眩晕、纳差、身体困顿当，湿热下注则见小腹坠胀、小便灼热不利、带下色黄味秽。以加味双皮汤清热除湿、活血理气为先导，俟湿热重挫之后，二诊再用五味异功散以强后天化源。三诊继在上方基础上加入生地、杜仲、山茱萸补肾固冲以资养后天之精。如斯则脾肾健，湿源杜，热去血止，经清宫宁。先期者血虚而火有余。血虚则水亏，水亏则亢火无制。《素问·阴阳应象大论篇》“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，少火生气。”壮火乃失于谧藏的无制之火！火邪伤络经水多溢，壮火食气则经血失统。此患者先期而经量正常，系湿热壅滞，热伤血络湿热下注则带下色黄秽浊，热伤血络则月经先期而至。 指导老师评语：能较准确、完整的记录该患者的疾病发展过程，并从其中归纳出辨证处方、病机、治则等关键知识。对于妇人病，应多看名家议案，如《丹溪心法·妇人门》，其中所云“经水不及期而来者血热也。”同是月经先期，由于夹虚、夹热、夹湿、气滞之不同，可在量、质、色上见证各异。另外，临床上还有因脾虚经血失统、肾亏冲任不固、肝热疏泄太过等因素均可导致月经先期者。因此对于经行先期患者，滋养肝肾、益气健脾系治本之法，但此证亦可进而发展成崩漏，甚至还可形成闭经，不可不慎。 (本案编写：李竺、黄笑芝) 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：广州市第十二人民医院，指导专家：黄笑芝主任】
