▲黄笑芝 广东省名中医，主任中医师。毕业于广州中医药大学，曾任广州第十二人民医院中医科主任，兼任广东省中医药学会络病专业委员会委员 、广州市中医学会理事 、广州医学会中西医结合分科学会委员 、广州市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员 、中国中医药学会广州分会专家人才库专家。2007、2008年广东省中医药高级职称评审工作评委，2009年被评为广州市优秀中医 ，2012年被广东省人民政府授予广东省名中医称号。参与和指导多项中医和中西医结合课题，公开发表学术论文20多篇。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 当归四逆汤出自《伤寒论》，由当归、桂枝、白芍、细辛、甘草、木通、大枣组成。功能温经散寒，养血通脉。主治血虚受寒手足厥冷，脉细欲绝者。笔者根据辨证，临床运用本方治疗血虚寒凝，气血运行不畅所致诸痹证，疗效满意，兹举例如下。 案例一：痛痹（痛风性关节炎） 【基本资料】 黄某，男性，时年72岁，2003年5月16日初诊。 患痛风性关节炎3年，以双侧髁关节肿痛为主，常因天气变化或食海鲜而诱发，夜间疼痛发作，彻夜难眠。以消炎止痛药治疗可缓解一时。近日发作服药未能缓解，转中医诊治。 首诊证候 诊见：双侧外髁关节肿痛，步履艰难，舌淡、苔白厚腻，脉弦紧。 【辨证论治】 中医诊断：痛痹。 证属：寒湿痹阻关节。 治法：温经散寒，祛湿通痹。 处方：当归四逆汤加减。 当归12g，桂枝、白芍、细辛、通草、五加皮、防己、两面针、制川乌、制草乌各10g，川木瓜、黑老虎各15g。每天1剂，水煎服。共7剂。 【随诊过程】 二诊：5月23日 服药后关节肿痛逐渐减轻，疼痛缓解，方药对症，效不更方，照方再服7剂以巩固疗效。半年后随访，病未再发。 【按语】 本例患者年老而素体阳虚，痛风性关节炎反复发作，寒凝更甚。治以当归四逆汤加减，温经散寒，养血通脉；更加五加皮、防己、两面针、制川乌、制草乌、川木瓜、黑老虎以加强痹通络，散寒止痛之功。诸药合用，共奏温经通络，散寒止痛之力而收功。 案例二：膝痹（膝关节退行性变） 【基本资料】 何某，女性，时年50岁，2003年11月6日初诊。 患者近1个多月来因膝关节肿痛致下蹲困难，活动受限而来就诊。 首诊证候 诊见：形体肥胖，膝关节肿痛，触之冰冷，畏寒怕风，尤其怕空调，夜间痛甚，行动困难，伴有月经紊乱，易汗出，失眠，疲劳乏力，舌淡红、苔白脉弦细。 辅助检查：X光摄片示：右膝关节退行性病变。 【辨证论治】 中医诊断：膝痹。 证属：寒邪闭阻，筋脉瘀滞。 治法：温经散寒，舒筋通络。 处方：当归四逆汤加减。 当归、桂枝、通草、川椒、川牛膝、仙茅、独活、淫羊藿叶、炙甘草各10g，细辛6g，威灵仙15g，鸡血藤30g，大枣5枚。每天1剂，水煎服。复渣再煎，热熏外洗关节，每次半小时，每天1次。共7剂。 【随诊过程】 二诊：11月14日 服药后膝关节肿痛逐渐减轻，知药已中的，效不更方，照原方再内服、外洗7剂，以巩固疗效。并嘱患者要注意锻炼身体，适当减轻体重，以防复发。 【按语】 本例患者为更年期妇女，由于内分泌及钙磷代谢紊乱，容易使膝关节骨质及周围软组织发生退行性病变，加之患者体形肥胖，更易增加膝关节损伤的机会。患者正值绝经期，肾虚骨弱，素体胖形寒，寒凝关节，筋脉瘀滞，血脉不通，故而膝关节痹痛，畏冷，治以当归四逆汤加川椒温经散寒；以川牛膝、仙茅、独活、淫羊藿叶、威灵仙、鸡血藤舒筋通络，使寒邪散，筋脉通，则关节痹痛可愈。 案例三：肌痹（糖尿病末梢神经痛） 【基本资料】 柳某，男性，时年78岁。 2003年4月7日由家人扶来我科就诊。患糖尿病10多年，用胰岛素治疗尚能控制血糖在正常范围，肝肾功能正常。近月来全身肌肉疼痛，经降糖、消炎止痛等治疗，症状未减，要求中医治疗。 首诊证候 诊见：形体消瘦，气短乏力，四肢不温，全身肌肉疼痛，伴胃脘胀闷，不思饮食，食后恶心欲吐，舌淡、苔白，脉沉细。 【辨证论治】 中医诊断：肌痹。 证属：寒凝经脉，饮宿中焦。 治法：温经通脉，散寒化饮。 处方：当归四逆汤加减。 当归12g，桂枝、白芍、通草、吴茱萸、法半夏、砂仁(后下)、白术各10g，党参30g，茯苓15g，干姜6g，细辛、甘草各5g，生姜4片。每天1剂，水煎服。共7剂。 【随诊过程】 二诊：4月14日 服上药后胃脘胀闷，食后欲吐缓解，每餐能进食小半碗稀饭，但肌肉疼痛未有减轻，此寒饮初去，上方去砂仁、法半夏，加桑寄生15g，鸡血藤30g以加强养血通脉之功。再服7剂。 三诊：4日23日 服上方后胃纳已馨，肌肉疼痛渐减，四末温，惟大便难，此寒邪渐散，阳气初复，经脉已通，肾虚肠枯之象，照上方去吴茱萸、白术、生姜，加肉苁蓉、火麻仁、枳壳各10g。再服7剂，症解脉和。 【按语】 本例患者年老体弱患糖尿病多年，素体阳虚血弱，中阳不运，复感寒邪，寒凝经脉，饮宿中焦，故见全身肌肉疼痛，胃脘胀闷，恶心欲吐之症。治当温经通脉，散寒化饮，以当归四逆汤加减治之。方以当归、桂枝、白芍、通草、细辛养血温经，散寒通脉；以吴茶萸、法半夏、砂仁、白术、党参、茯苓、干姜、甘草、生姜温中散寒，和胃化饮。如此则阳复寒散，脉通胃和，肌肉疼痛诸症尽已。 案例四：眩晕（颈椎病） 【基本资料】 杨某，男性，时年65岁，2003年2月10日初诊。 患者经常眩晕，反复发作2年多，发作时伴有汗出、恶心、四肢不温等症，无高血压病史。颈椎X线提示：C₄、C₇骨质增生，C₅~G₄椎管狭窄。经颅多普勒检查提示：椎一基底动脉供血不足。曾在某医院骨外科按颈椎病治疗使用改善脑供血药物疗效不明显，转中医治疗。 首诊证候 诊见：头晕目眩，恶心，多汗，畏寒肢冷，手足麻痹，舌淡、苔薄白，脉细弱。 【辨证论治】 中医诊断：眩晕。 证属：血虚寒凝，脉络不通。 治法：活血养血、散寒通络。 处方：当归四逆汤加味。 当归12g，桂枝、白芍、通草、川芎、炙甘草各10g，细辛5g，鸡血藤30g，大枣5枚。每天1剂，水煎服。共7剂。 【随诊过程】 二诊：2月17日 服药后眩晕发作减少，但仍有四肢不温，手足麻痹。药已对症，效不更方，再服7剂。 三诊：2月15日 眩晕消失，四肢不温、手足麻痹逐渐减轻，嘱再服7剂以巩固疗效。随访半年，病未再发。 【按语】 患者平素血虚体弱，易感寒邪，寒凝血滞，脑失濡养则头晕目眩；血脉运行不畅，经络不通则四肢不温、手足麻痹。治用当归四逆汤加味，以当归、鸡血藤、白芍、川芎、大枣活血养血；桂枝、细辛、通草散寒通络；炙甘草调和诸药。诸药合用，使寒邪驱散，阳气通达，血脉通畅，则眩晕肢冷、手足麻痹诸症尽失。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：广州市第十二人民医院，作者：黄笑芝 主任中医师】
