▲王伯章 广东省名中医，广东医科大学中医教研室主任及广东医科大学附属医院中医科主任，第三批国家中医药专家指导老师，全国名中医传承工作室导师，湛江市中医药学会荣誉会长、市中西医结合学会荣誉会长。曾任中华中医药学会仲景学术分会常委，广东省中医药学会仲景学术专业委员会副主委暨省中医药学会呼吸专业委员会副主委。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 梁某，女性，时年62岁。2014年11月25日就诊。 患者咳嗽反复发作4年，近半个月加重。查胸部CT示左上中肺叶肺炎，右肺及左肺上叶支气管扩张，右上肺后肺大泡。2个月前，患者检查发现右上腹包块并经彩超定位穿位抽出黄色积液。 首诊证候 刻诊：昼夜俱咳甚，痰少黏白，咽痒，无自汗，无发热，平卧气促。 【辨证论治】 治法：拟小青龙加石膏汤加味。 处方： 麻黄6g(先煎)，桂枝6g，白芍6g，石膏25g(先煎)，炙甘草6g，干姜3g，五味子6g，细辛1g，法半夏6g，川贝母10g，知母6g，山茱萸10g。 【随诊过程】 二诊：2014年11月27日 患者咳稍减，平卧即痰壅，但气逆，痰黄稍多，改小青龙汤合苇茎汤加味： 处方：莪术6g，川贝母10g，知母8g，桃仁10g，芦根15g，薏苡仁20g，麻黄6g(先煎)，石膏20g(先煎)，桂枝6g，白芍6g，炙甘草6g，细辛1g，干姜3g，五味子6g，黄芩10g。4剂。 三诊：2014年12月1日 患者服药后气喘减，痰少白黏，咽中梗，改拟小青龙汤加黄芩、桑白皮、川贝母各10g，知母8g，远志6g，茯苓10g。共6剂。 四诊：2014年12月17日 患者咳嗽已，痰白不多，肤痒，改陈夏六君汤加白鲜皮10g善后。 【按语】 初诊咳逆甚，外寒夹饮闭肺为主，故用小青龙加石膏汤。咳稍平，痰转黄多，是痰郁化热壅肺在里，故合苇茎汤。待咳喘稍平，痰转白黏，咽梗，仍用小青龙加石膏汤加桑白皮、黄芩、茯苓、川贝母、知母泻肺平喘。因而病能渐瘥而康复。小青龙加石膏汤原出自《金匮要略》之“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”。以笔者经验，广东地区此方治咳喘有效而效较稳定。麻黄、石膏相配并先煎宣肺泄热；石膏又可防止服麻黄用后出现的心烦，相互协调，对治疗咳喘均有较好的效果。这是辨证用方、对症下药相结合的思维方式。 （本案编写：王伯章 黄泽辉） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：《中医临证指南：临床思维学导论》，王伯章著，2017.4，中国中医药出版社出版】
